仲景论黄疸

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1、仲景论黄疸【关键词】张仲景黄疸分类病因病机辨证施治预后张仲景对于黄疸病的认识，不拘泥于《内经》，而且在《伤寒论》与《金匮要略》中有发挥。关于黄疸的分类，提出谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸、虚劳萎黄五疸之分，并且女劳疸与虚劳萎黄，作为鉴别诊断而提出；关于黄疸的病因病机，不仅提出有湿热发黄、寒湿发黄、火劫发黄、女劳发黄以及虚劳萎黄等，而且强调湿淤入血分之理；关于黄疸的治疗，不仅重视清热利湿之法，而且将汗、吐、下、和、温、清、补及消等法皆贯穿于其治疗中，同时又强调了预后的判断。因此，张仲景对于黄疸病的认识，体现了中医的整体观、辨

2、证施治的精髓，对指导临床应用具有十分重要的意义。　　1黄疸概念与分类黄疸以身黄、目黄、小便黄为主症，其中目黄为本病的主要特征。“黄疸”一词早在《素问·平人气象论》曰：“溺黄赤卧者，黄疸。……目黄者曰黄疸”；又《灵枢·论疾诊尺》曰：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食”，概括了黄疸的主要特征。然而张仲景在《伤寒杂病论》中不拘泥于《内经》，而且有所发挥。在《伤寒论》谓为发黄、谷瘅(疸)；始在《金匮要略·黄疸病脉证并治》中，有谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸、虚劳萎黄之分。其中，仲景之女劳疸非专指

3、黄疸病，是作为鉴别诊断而提出的。男子虚劳萎黄，是气血两亏所致，亦应视作鉴别诊断〔1〕。从黄疸病的病因分类，其分为谷疸、酒疸、女劳疸及黄疸变证（黑疸）；从黄疸病的病机分类，其分为湿热黄疸、寒湿黄疸、瘀血发黄、火劫发黄及女劳发黄等。　　2黄疸的病因病机　　2.1感受外邪张仲景在《伤寒论》论述黄疸的多个条文中，如260，261，262，259条，均提到“伤寒”二字，说明感受寒邪后，有两种转归，一是风寒相搏日久，由表入里，郁而化热，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤，下注膀胱，而致黄疸；二是

4、感受寒邪，发汗太过，损伤中阳，寒湿中阻，影响肝胆疏泄功能，胆汁不循常道，而致黄疸。《伤寒论》6条曰：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。……若被火者，微发黄色，……”，说明了感受风热之邪，邪热内盛，误用火攻，以火治热，火热相长，熏灼肝胆，肝失疏泄，胆汁不循肠道而发黄。因此，仲景认为六淫之中的风寒湿热火均可致黄疸，而湿又是关键所在，故有“黄家所得，从湿得之”之说。　　2.2酒食不节《金匮要略》曰：“趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，……身体尽黄，名曰谷疸。”又“心中懊憹而热，

5、不能食，时欲吐，名曰酒疸”。仲景指出，饮食不节或饮酒过度，损伤脾胃，运化失常，湿热阻滞，熏蒸肝胆，胆汁外溢，浸淫肌肤而发黄。故有谷疸、酒疸之称。　　2.3脾胃虚寒《伤寒论》187条云：“太阴者，身当发黄”，说明太阴寒湿，可发黄。太阴为湿土之脏，感受寒邪后，外寒与内湿相合，寒湿郁滞，影响肝胆疏泄，而致胆汁外溢则发黄。故《类证治裁黄疸》说：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉则发而为黄”。　　2.4瘀热发黄仲景在《金匮要略》中指出：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，淤热以行。”阐明了

6、湿邪蕴郁脾胃，邪热“淤”结于血分，导致淤热发黄的道理。陈兆洋〔2〕认为临床上很多湿热病虽然以脾胃为中心，出现湿阻中焦的症状，但很少发生黄疸，这是因为湿热邪气只郁阻气机，而血分未受影响时，只不过是一般湿热病；只有当湿邪不但郁阻气机，同时又伤及血分时，才能发生黄疸。脾为湿土，脾土统血，热陷血分，脾湿郁遏，乃发为黄。所以，仲景在《伤寒论》236条中指出：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也，但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为淤热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”总之，黄疸的病因，与风寒湿热均有关，其

7、中以湿为主。病理演变有寒化热化之分，湿从热化则为阳黄，从寒化则阴黄。从脏腑来看，主要在脾胃，涉及肝胆，与血分有关，若湿邪仅在气分不发黄，往往深入血分，瘀结于里而发黄。　　3黄疸的辨证施治　　3.1湿热发黄（阳黄）　　3.1.1湿热并重（谷疸）辨证：湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤，热为阳邪，则身目俱黄，黄色鲜明如橘子；水湿不能下行，湿无去路，则小便不利；热盛于里，津液内竭，则渴饮水浆；湿热郁蒸于内，腑气不通，则腹微满；湿热中阻，升降失司，清阳不升，则头眩；湿热中阻，营卫不和，则恶寒发热。治法：清热利湿，祛瘀退黄。方药：茵陈蒿汤

8、。方义：方中茵陈清热利湿，为退黄主药；栀子清热降火，通利三焦，导湿热下行，以助茵陈清热利湿之功；大黄清热散瘀，泻下通腑，使瘀热从大便而出。　　3.1.2湿热郁滞，无表里证　　辨证：胃有瘀热，湿热相蒸，郁于三焦，胆汁外溢肌肤，热为阳邪，则发热、身目俱黄，黄色鲜明如橘子；热盛津伤，则口渴。治法：清热利湿。方药：栀子柏皮汤。方义：栀子苦寒，清内热，泻