糖皮质激素在肾脏病中应用

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1、糖皮质激素在肾脏病中应用药理作用作用机制给药方法临床应用注意事项药理作用糖皮质激素作用广泛而复杂随剂量不同而有差异√生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程√药理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、免疫抑制等作用抗炎作用抑制IL2等的合成，阻止T细胞活化降低毛细血管通透性，促使水肿消退抑制趋化因子的产生抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的合成减少抑制缓激肽和中性蛋白酶、胶原酶和弹性蛋白酶的作用对炎症过程的各个阶段均有作用免疫抑制作用——T细胞引起T细胞减少T细胞再分布至骨髓凋亡——未成熟、新活化细胞抑制T细胞的抗原递呈抑制巨噬细胞

2、合成IL-1抑制MHCII类抗原的表达抑制T细胞的活化抑制IL-2的合成和作用抑制IL-3、4、6和干扰素等免疫抑制作用——B细胞在B细胞受刺激前或刚受刺激时，能抑制B细胞的增殖大剂量时抑制抗体的产生、促进抗体降解对B细胞的作用相对较弱糖皮质激素作用机制受体介导的基因效应---经典途径受体介导的非基因效应细胞膜受体(mGR)介导的生化效应大剂量糖皮质激素与低亲和力受体受体介导的基因效应GC与GR结合直接作用GR与GRE结合间接作用GR干扰其它转录因子的活性，调节靶基因的转录，发挥抗炎和免疫抑制作用不同剂量时的作用机制不同受体介导的

3、基因效应---经典途径泼尼松10-12mol/L受体介导的非基因效应泼尼松10-9mol/L，>200mg/d细胞膜受体(mGR)介导的生化效应泼尼松10-4mol/L大剂量糖皮质激素与低亲和力受体口服用药成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（龙）（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙0.8mg/kg/d为减少对HPA的抑制作用，一般建议清晨一次顿服，也可根据临床情况分次口服减量时也可清晨顿服，或隔日清晨顿服清晨顿服的优点和理论依据内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，早晨8点最高，凌晨最低，后者刺激下丘脑和垂体分泌促肾上腺皮质

4、释放激素（CRH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对CRH和ACTH分泌的影响最小糖皮质激素的作用主要与峰浓度有关静脉用药严重水肿因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可采用静脉用药病情严重应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5-1.0g/d×3天，必要时重复1-2个疗程抑制炎症反应减少炎症部位白细胞聚集抑制促炎症因子IL-1β,IL-1α,淋巴毒素β,IL-8,IFN-α,IFN-β,MCP2~4上调抑制炎症因子TGF-β,IL-10、IL-10R,IL-1RⅡ抑制NF-B抑制烷酸产物降低血管通透性机理（

5、一）糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一免疫抑制抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别抑制抗体反应阻碍补体成分附于细胞表面机理（二）糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一临床常用各种糖皮质激素的特点剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松8-12h0.81.025mg氢可的考8-12h1.01.020mg泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期

6、可因同时应用其它药物而发生变化原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急性肾损伤需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病原发性肾病综合征◆单独应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型微小病变肾病（MCD）系膜增生性肾炎（MsPGN(包括IgA肾病)）※局灶节段性肾病（FSGS）※◆必须联合细胞毒药物的病理类型特发性膜性肾病（IMN）MCD对激素的治疗反应激素敏感型激素依赖型激素抵抗型激素敏感型单次发病---治疗后迅速缓解（2-12周）复发频繁复发6个月内≥2次，1年内≥3次激素依赖型激素有效减量过程中复发停用激素2周内复发激素抵抗型激素治疗无效泼尼

7、松1mg/kg•d治疗后肾病综合征仍持续存在儿童：8周成人：12周原发肾病综合征应用激素的注意事项仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案单纯性肾病综合征青、少年起病先用糖皮质激素有效（激素敏感）（2-3月内尿蛋白↓）无效（时间）（激素抵抗）逐渐撤药巩固尿蛋白↑（激素依赖）中老年起病肾活检诊断明确后用药疾病诊断决定是否加用细胞毒类药物伴血尿、高血压的肾病综合征微小病变肾病系膜增生性肾炎(包括IgA肾病)局灶节段性肾炎特发性膜性肾病原发性肾病综合征应用激

8、素治疗的原则和方案足量：泼尼松：1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/dFSGS可达16-24周慢减足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢长期以最小有效剂量（5-10mg/d）维持半年左右原发性肾病综合征继发性