中央专项彩票公益金励耕计划教师申请表

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1、中央专项彩票公益金励耕计划教师申请表教师姓名性别出生年月民族身份证号任教时间职称所在学校担任工作及职务家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家庭经济状况户籍性质A农业B非农业主要收入来源家庭住址邮编和联系电话家庭人口总数家庭年收入人均年收入申请彩票公益金项目资助款理由申请人签名：年月日学校初审意见校长签名：公章县级部门评审意见及公示结果县级部门负责人签名：公章填表说明：1．本表由申请教师本人填写，并上报所在学校初审，学校初审通过后报县级部门评审；2．“家庭成员情况”一栏须填写家庭所有成员的详细信息；

2、3．“申请彩票公益金励耕计划资助款理由”一栏应详细说明家庭经济困难情况；4．“学校初审意见”和“县级部门评审意见及公示结果”两栏填写应尽可能详细，须填写“公示无异议”，并写明公示时间和地点，校长和县级部门负责人须分别签名，并加盖学校公章和县级部门公章。附件2中央专项彩票公益金励耕计划教师名单表县级部门名称：（此处加盖公章）编号县（区、市）学校名称教师姓名性别职称身份证号家庭贫困原因简要描述　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表说明：1.本表由县级部门填写，并上报地州部门；2.“编号”从1开始，依次为2、3……，依此类推，到本县分配的总资助教师名额数为止。3.“学校名称”一栏应与学校公章一致附件3中央专项彩票公益金励耕计划县级部门信息表县（区、市）名称：（此处加盖公章）请务必在仔细阅读填表说明后填写县级部门名称资助人数账户帐号信息联系人单位开户账号单位开户名称资助金额开户银行名称行号（12位）用途(限11字)姓名联系电话

4、（固定）联系电话（移动）　　　　　　　　　　　填表说明：1.本表由县级部门填写，上报地州部门。2.【县级部门名称】与加盖公章一致。3.【单位开户账号】、【单位开户名称】、【开户银行名称】按照银行《开户许可证》上内容填写或由所在地开户银行、财政局、集中核算部门等提供。4.【开户银行名称】写明所在县（市、区）名称，具体到支行或分理处。5.【行号】为开户银行的12位支付系统行号（异地跨行汇款）。6.【用途】填写“xx校特困教师资助”，限定11个字以内。6附件4中央专项彩票公益金励耕计划地州部门信息地州部门名称：

5、（此处加盖公章）请务必在仔细阅读填表说明后填写地州部门名称资助人数账户帐号信息联系人单位开户账号单位开户名称资助金额开户银行名称行号（12位）用途(限11字)姓名联系电话（固定）联系电话（移动）　　　　　　　　　　　填表说明：1.本表由地州部门填写，上报省级部门。2.【地州部门名称】与加盖公章一致。3.【单位开户账号】、【单位开户名称】、【开户银行名称】按照银行《开户许可证》上内容填写或由所在地开户银行、财政局、集中核算部门等提供。4.【开户银行名称】写明所在地州名称，具体到支行或分理处。5.【行号】为开

6、户银行的12位支付系统行号（异地跨行汇款）。6.【用途】填写“xx校特困教师资助”，限定11个字以内。6附件5中央专项彩票公益金励耕计划地州教师名单汇总表地州部门名称：（此处加盖公章）编号县级部门名称学校名称教师姓名性别职称身份证号家庭贫困原因简要描述　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填

7、表说明：1.本表由地州部门在核对资助人数、资助金额无误后，负责填写、汇总；2.“编号”从1开始，依次为2、3……，依此类推，到本地区分配的总资助教师名额数为止。6附件62011-2012年中央专项彩票公益基金励耕计划各地州资助名额分配表序号地区资助人数资助金（万元）合计15028150281乌鲁木齐市116911692克拉玛依2682683石河子市1081084吐鲁番地区4514515哈密地区3503506昌吉州8428427博州2992998巴州8508509伊犁州2188218810阿克苏地区1533

8、153311克州64764712喀什地区3119311913和田地区1467146714塔城地区92992915阿勒泰地区61561516区属中小学及中职学校1931936