中央专项彩票公益金励耕计划教师申请表冷水中学

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1、中央专项彩票公益金励耕计划教师申请表教师姓名张德金性别男出生年月1946.2.4民族汉身份证号612430194602042616任教时间40年职称中二所在学校白河县冷水初级中学担任工作及职务教师家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位张钟42儿子高位截瘫在家乔富香66妻子务农，在家家庭经济情况户籍性质A农业B非农业主要收入来源本人退休金家庭住址陕西省白河县冷水镇洞子村四组邮编和联系电话7258027082456家庭人口总数3家庭年收入29000元人均年收入9000元申请彩票公益金项目资助款理由儿子张钟于1996年6月在山西打工，不慎从高空掉下来，造成高位截

2、瘫，辗转太原、西安治疗无果。当时借债5万余元。又于2007年4月经十堰东风医院诊断双肾功能完全失去为尿毒症并开始肾透析。每年需透析费3.5万元，至今举债十几万元。申请人签名：张德金2012年10月7日学校初审意见校长签名：公章县级部门评审意见及公示结果县级部门负责人签名：公章中央专项彩票公益金励耕计划教师名单表单位名称：白河县冷水初级中学（此处加盖公章）编号县（区、市）学校名称教师姓名性别职称身份证号家庭贫困原因简要描述白河县冷水初级中学张德金男中二612430194602042616儿子张钟于1996年6月在山西打工，不慎从高空掉下来，造成高位截瘫，辗转太原、

3、西安治疗无果。当时借债5万余元。又于2007年4月经十堰东风医院诊断双肾功能完全失去为尿毒症并开始肾透析。每年需透析费3.5万元，至今举债十几万元。