原发性肝癌综合治疗进展

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1、综述原发性肝癌综合治疗进展原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一[1]，疗效较差，5年生存率只有7%左右。据统计，我国每年约有13万人死于肝癌，其死亡率在恶性肿瘤中占第2位。原发性肝癌若不治疗，平均生存期仅为1-3个月[2]。外科手术是目前治疗肝癌的首选方法。然而，由于大多数肝癌患者就诊时已到中晚期，能手术切除者仅为10%，因此，各种非手术治疗方法如化疗、经动脉化疗栓塞、肝移植术、消融治疗、放射治疗、物理治疗、分子靶向治疗、免疫治疗以及基因治疗等成为目前治疗原发性肝癌的重要手段。本文对原发性肝癌的各种治疗手段进展综述如下。一、外

2、科治疗1、手术治疗以肝癌切除术为代表的外科治疗仍是原发性肝癌的首选治疗方法。随着解剖学的发展、影像学技术的进步、术中超声的应用、肝储备功能评估方法的改进、围手术期处理的完善以及手术技术的进步，使肝切术的死亡率和术后并发症大大降低。近年来，随着肝脏外科若干概念的更新进步，不论巨大型肝癌或特殊部位，如近肝腔结合部、肝门部或尾状叶肝癌，只要肿瘤局限，余肝能代偿，全身情况允许，一般均行一次性切除。如何安全、彻底地切除肝脏病灶，同时保留充足的功能性肝组织，成为目前外科医师面临的新挑战[3，4]。肝脏外科进展主要如下：1）手术适应症的相对扩

3、大。肝切除术后具备三个基本条件：①全身情况好，无严重的心肺、肾等重要脏器的病变；②肝肾功能基本正常，经保肝治疗后有明显改善；③无远处转移，瘤体未侵及第一、二、三肝门[5]。以往不可切除的肝癌，如患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，肝功能正常或仅有轻微损害，按肝功能分级属Child-PughA级；或肝功能分级属B级，但经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级、肝储备功能基本在正常范围，也可作姑息性肝脏切除。研究表明，减瘤手术不仅不会加剧肝癌的扩散，而且有利于改善患者全身状况，便于下一步序贯性综合治疗[6]。2）手术技术

4、的改进。主要有四点：A、13血流阻断技术。当肿瘤巨大、位于肝脏中央或靠近下腔静脉及肝静脉时，常规手术的主要危险是可能撕破肝后下腔静脉或肝静脉发生大量失血及空气栓塞。全肝血流阻断，即阻断第一肝门的同时阻断肝上、肝下下腔静脉，阻断了入肝和出肝的血流，因此，切肝手术野基本无血，也称无血切肝术。此术可防止上述并发症的发生。绝大多数局限于半肝内的肿瘤都可在半肝血流阻断下切除；超过半肝的肿瘤或跨在两半肝的肿瘤切除才用全肝血流阻断方式；累及肝后下腔静脉和（或）肝静脉，或靠近第二、三肝内肿瘤的手术才用不阻断下腔静脉的全肝血流隔离法。B、肝脏悬吊

5、技术。2001年法国学者Belghiti等[7]首先提出用肝脏悬吊技术（Liver-hangingmaneuver）来帮助控制肝断面深部的出血。此悬吊法能有效阻断左、右半肝之间的交通支，缩短切肝时间，预防大静脉损伤，但未能明显减少术中出血，目前的经验是悬吊法和肝静脉阻断联合使用。C、前入路切肝术。当肿瘤巨大、紧密粘贴甚至侵犯膈肌或相邻器官时，或中央型肝脏肿瘤，肿瘤基底部紧贴或侵犯下腔静脉及主肝静脉、门静脉及其主要分支，术野显露极为困难，侧支循环又极丰富，按常规方法切肝常可造成不能控制的出血，强行分离紧密粘连或受侵器官，难以完整切

6、除肿瘤，易致肿瘤组织残留或脱落种植。前入路肝切除术是一种先切断肝脏，再分离粘连和切除受累相邻器官和组织的手术，手术过程正好与常规肝切除术相反，又称逆行肝切除术。D、肝断面的处理。良好的肝断面处理不但可迅速控制肝创面的出血和渗血，而且可减少术后肝创面的渗血和渗液。随着外科手术器械的发展和TDLT手术的发展，一些精细的断肝器械被应用到常规肝切除术，如：①超声吸引器；②水刀；③Tissuelink通过生理盐水作为电子耦合媒介作用于肝组织，在离断肝实质的同时达到凝固止血作用；④Tepetes等报道新近改良的组织凝集束切割器（Ligasu

7、reAtlasDevice）可以同时切开肝组织和闭合肝断面的小血管和胆管[8]，目前，国内大的肝脏外科中心都已逐步实现“精准肝切除”。2、肝脏移植肝移植是除肝切除外的另一种可治愈肝癌的治疗方法。是终末期肝病唯一可选择的治愈手段。根据1996年制定的米兰标准选择病例进行肝移植[9]（即单一肿瘤直径≤5cm或多发肿瘤不多于3个，每个肿瘤直径≤133cm），目前对肝癌患者进行肝移植的病例选择，仍有许多是超出米兰标准的，甚至对于大肝癌，也取得较外科肝切除更好的疗效。应该说，肝移植是对肝功能失代偿的较早期肝癌及复发性肝癌外科治疗的一种重要

8、补充。肝癌发现时绝大多数已失去根治性切除机会，原因多为肝脏代偿功能差，肿瘤多发无法手术切除。而肝移植可将肝硬化、乙型肝炎、癌灶一并去除。不仅去除了“种子”，而且消除了“土壤”。对于能进行肝切除的肝癌，大多数人认为先进行肝切除，通过术后的随访来早期发现肝内复发病灶