原发性肝癌的外科治疗进展

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1、原发性肝癌的外科治疗进展原发性肝癌(以下简称肝癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一，其病死率在恶性肿瘤中位居第二，在部分肝癌高发区已跃居第一位。我国每年肝癌死亡人数达13万，约占全世界死于肝癌人数的53%。经过半个多世纪多中心、多学科的共同努力，在肝癌的临床治疗方面积累了丰富的经验，基础研究水平也有长足的进步。目前，全世界比较一致的意见是，外科手术切除仍是治疗本病的首选方法和最有效的措施。20世纪，外科治疗占肝癌治疗的主导地位，其进展可归纳为：小肝癌切除、大肝癌切除、亚临床期复发的再切除、不能切除的肝癌缩小后切除和肝移植等。可以说当今的肝脏外科已不存在绝对手术

2、禁区，也不认为巨大肝癌不能切除。肝癌的外科治疗已经发展为以手术治疗为主的较完善的综合治疗体系。在我所治疗的1112例生存5年以上的肝癌患者中，有57.8%为小肝癌切除，34.7%为大肝癌切除，仅7.5%为非手术切除。下面仅就肝癌在外科治疗方面的进展及我所的经验作一简要论述。1外科治疗的术前评估外科积极治疗的前提是对肝癌的可切除性有一个准确的评估和把握。术前对患者全身状况及术后残余肝代偿能力的评估、精细的影像学检查及反复的超声检查是把握能否切除的关键。另外还需主刀医生娴熟的肝外科技术、助手的默契配合、对大出血等并发症处理的相关经验。用肝脏代谢转化的一些产物

3、来衡量肝功能储备的研究较多。氨基比林、利多卡因、吲哚青绿以及反映肝细胞线粒体的动脉血酮比和氧化还原耐受指数等指标的研究均有报道。目前应用较多的是吲哚青绿排泄试验及动脉血酮比等。也有研究者用CT或ECT对手术后肝脏残余体积或功能进行测量，用于预后的评估［1-2］。它们均可在一定程度上辅助判断切肝量的多少，但目前这些指标在肝切除预测中的准确与敏感性还需进一步提高，需要寻找一些新的、更加准确的评估指标，或将这些指标结合应用以提高评估的准确性。2小肝癌的微创治疗小肝癌的治疗由“单一的手术切除”演变为“手术切除、局部治疗和肝移植相结合”的格局。手术切除仍是21世纪

4、小肝癌治疗中的重要一环，是获得长期生存的重要途径。统计我所1068例小肝癌手术切除后的5年生存率为62.7%，10年生存率为46.3%［3］。以往认为规则性肝叶切除是标准的手术方式。由于我国肝癌患者约85%伴有肝硬化，目前用小肝癌的局部切除代替肝叶切除提高了切除率，降低了手术死亡率，而生存率并无明显差异。以局部切除代替肝叶切除，是小肝癌研究取得成功的关键，实际上是微创外科观念在肝癌外科的体现。微创治疗的关键是既消灭肿瘤，又最大限度地保存机体。所谓最大限度地保存机体，包括最大限度地保存有功能的组织；最大限度地减少对机体免疫功能的影响；最大限度地减少因治疗导

5、致的促进残癌生长的因素。小肝癌的局部治疗，也是微创外科观念的延伸。对于小肝癌伴有重度肝硬化、肝功能B级或C级，或多个小肝癌者，目前更倾向于选择局部治疗。因为此类患者手术风险大、术后发生肝功能衰竭的几率高［4］。小肝癌用各种局部治疗的5年生存率5肝癌合并门静脉癌栓的外科治疗近年来随着肝癌综合治疗水平的提高及手术技术的进步，对门静脉癌栓(portalvEintumorthrombosis,PVTT)治疗的认识更趋于积极。将主瘤与癌栓一并切除或切除主瘤后取净癌栓，可以有以下优点：(1)可以防止癌栓继续侵入门静脉，降低门静脉压力，减少顽固性腹水及食管静脉曲张破裂

6、出血的发生率，减轻胃肠道水肿，改善患者的自觉症状；(2)门静脉血流恢复通畅，可促进肝脏功能恢复；(3)肿瘤及癌栓切除后，为以后的进一步综合治疗提供了机会与条件；(4)可以提高这部分患者的生存率［8］。Yamaoka等［4］总结了肝癌合并PVTT的5种切除方式：(1)半肝切除；(2)气囊导管法；(3)搭桥术；(4)门静脉端端吻合术；(5)开窗术。我所余业勤［9］阐述了其采用的PVTT的切除方法。回顾分析我所404例肝癌合并门静脉肉眼癌栓的临床资料，发现经以手术为主的多模式综合治疗后1、3、5和10年生存率分别为52.59%、25.97%、20.42%和11

7、.33%，中位生存时间达13.46个月，效果明显优于非手术治疗［10］。我所的经验亦提示，肝癌合并PVTT术后经门静脉插管化疗或经门静脉插管化疗+肝动脉插管化疗可明显提高疗效，持续灌注化疗疗效明显优于推注化疗［11］。6难切性肝癌的切除难切性肝癌主要包括：(1)癌肿巨大尤其与膈肌或邻近脏器紧密粘连甚至侵犯者；(2)肝癌累及下腔静脉、门静脉主要分支或主干者；(3)特殊部位的肝癌，如Ⅰ段、Ⅳa段、Ⅷ段、Ⅸ段等，累及肝脏主要血管同时又伴明显肝硬化者；(4)肝癌切除术后复发再切除或经反复介入、放疗、局部治疗而致广泛粘连者。精细的肝脏解剖(尤其是肝门部的解剖)，良

8、好的血流控制(如：全肝血液隔离、肝蒂阻断、选择性入肝血流阻断等血流阻断方法的应用