原发性肝癌的治疗进展

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1、原发性肝癌的治疗天津中医药大学第二附属医院李洁(学号：201330130826)【摘要】原发性肝癌(简称肝癌)是原发于肝细胞或胆管细胞的癌症，是临床上最常见的恶性肿瘤之一。目前发病率有逐年上升的趋势。手术切除是根治肝癌的首选方法，对于大部分不能手术切除的中晚期肝癌患者，采用多种方法综合、序贯治疗是目前最有效的措施。但由于个体的特殊性，使得多种手段如何选择，如何搭配从而达到最佳疗效成为目前要解决的问题，逐步完善肝癌的规范化治疗将成为临床方面的研究方向。对肝癌基因及抑癌基因的研究将成为基础研究的重要方向。 【

2、关键词】原发性肝癌；肝癌治疗；肝移植；肝癌患者；手术切除；肝硬化；小肝癌   原发性肝癌(以下简称肝癌)是中国第二位肿瘤杀手，每年有30余万人死于肝癌，占全世界肝癌死亡总数的55%。由于90%的肝癌患者伴有不同程度的肝炎、肝硬化，手术切除率不足20%[1]。我国的肝癌诊治形势十分严峻，本文就肝癌各种治疗手段作一简要的综述。一、 外科治疗以肝切除术为代表的外科治疗仍是肝癌首选治疗方法。随着大家对肝癌疾病认识的逐步加深，肝癌的手术适应证、术式、术后抗复发的观念都发生了转变[2]。紧靠下腔静脉的巨大肝癌以往常被

3、认为不可切除。而对于无肝硬化的背景，单发性，年轻患者，如无肝转移，尽管影像学显示难以切除，仍主张手术探查以期切除，如果发现侵及下腔静脉，可切除部分腔静脉壁，再行修补[3]。术前判断无法切除的巨大肝癌，经综合治疗后缩小行二期手术，这一方法拓宽了手术适应证。近年来的实践表明，除因肝功能失代偿所致肝细胞性黄疸外，部分因肝癌压迫或癌栓侵犯胆道所致的梗阻性黄疸病人，如无其它手术禁忌证亦可作肝癌切除联合胆道癌栓取除，常可使黄疸消退。门静脉癌栓并非手术禁忌证，肝癌合并门脉高压症的病人的手术切除也在尝试中[4]。目前肝切

4、除的趋势由规则性肝切除逐渐向不规则或局部切除过渡，不但提高了切除率，也取得了与规则性肝切除相仿甚至更好的远期疗效[5]。再手术切除仍是部分复发性肝癌的根治方法。对于伴有严重肝硬化的早期肝癌则可考虑行肝移植术[6]。二、 介入治疗肝癌的介入治疗已取得令人鼓舞的疗效，并逐渐成为非手术治疗中最有效且最成熟的一种治疗方法[7]。正常肝脏的血供25%来自于肝动脉，75%来自于门静脉，而肝癌的血供主要来自于肝动脉。国内学者进一步发现，大部分肝癌结节受双重血供，门静脉分支多在肿瘤的周边，而肝动脉则深入到肿瘤的中心，在两

5、者之间有细小的吻合支形成。自从1996年首创肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）肝癌获得成功后，TACE被公认为是不能手术的中晚期肝癌的重要治疗方法。但由于肿瘤血管的差异性以及栓塞后引起的肝动脉-门静脉交通支开放[8]，只有极少数肝癌行TACE治疗后可获得完全坏死，绝大部分在肿瘤周边、肿瘤包膜下及包膜内显微镜下可见存活的癌细胞。而且，TACE对大部分门静脉癌栓治疗无效。目前，临床上TACE常用的栓塞剂是超液化碘油。TACE常用的药物有丝裂霉素、5-FU、表阿霉素、顺铂、中药制剂、玻璃微球等，一般都联合用药。TA

6、CE时，化疗药物混在碘油内，使治疗部位的药物度显著提高。药物化学动力学研究证明，经肝动脉给药时，肝内的药物浓度为静脉给药的2-22倍，肝内药物浓度为全身的100-400倍，药物与血浆蛋白的结合量明显减少，因此可提高疗效，减少不良反应。Thomas等[9]认为肝癌TACE的适应症是Child A级，即螺旋CT表现为结节或弥漫性生长；无肝外病变的临床或影像表现（如淋巴结、肺、骨转移或腹腔种植等）；无门静脉主干部分或完全性栓塞。对于能手术切除的肝癌，术前是否行TACE，目前存在不同的意见。对门静脉主干有癌栓是否

7、宜做TACE也存在不同意见。胡可明等[10]研究发现经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)联合经皮无水乙醇注射(PEI)治疗原发性肝癌，4TACE联合PEI治疗原发性肝癌的疗效明显优于单纯TACE。王颖超[11]研究发现TACE+RFA联合治疗PHC较单纯TACE更能有效地控制肿瘤局部生长，延长生存期，未增加其毒副反应，对不能手术治疗的中、晚期PHC患者具有较好的临床价值。涂文辉等[12]回顾分析认为原发性肝癌患者行TACE术治疗疗效确切,是中晚期肝癌的首选治疗方法。三、放射治疗肝癌外放疗技术经历了全肝放疗、局

8、部放疗、全肝移动条放疗、局部超分割放疗、立体定向放疗及三维适形放疗过程。而放射免疫治疗、内放疗也在上世纪80年代后运用于临床。常规外放疗包括全肝放疗、局部放疗、全肝移动条放疗、局部超分割放疗。因肝细胞的耐受量低于肝癌细胞的根治量，所以常规放疗在肝癌治疗中不能兼顾肿瘤控制概率(TCP)和正常组织并发症概率(NTCP)，故不宜用于根治性放疗，可用于不能手术的巨大肝癌、晚期肝癌的姑息治疗或与其他治疗方法的综合治疗。Zeng等[13]