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1、高龄髋部骨折患者常见并发症原因及预防对策【关键词】髋部骨折;手术;围手术期随着人口老龄化,老年人髋部骨折发生率呈逐年上升趋势。高龄患者体弱多病,并存疾病多,长期卧床会带来更多的并发症,而手术治疗能让患者早期下床,恢复功能,减少并发症和降低死亡率。但高龄髋部骨折患者手术风险大,易发生多种早期并发症,因而对围手术期治疗提出更高要求[1]。在骨科医生决定手术治疗后,如何更有效地加强多学科协作,减少并发症,降低死亡率是围手术期治疗的难点。应根据年龄、基础疾病、骨质疏松程度及经济条件等来选择个体化的治疗方案。本院对自2003年
2、9月至2008年9月收治的67例高龄髋部骨折患者进行手术治疗,对围手术期处理的重视使手术取得满意疗效,现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组67例,男30例,女37例,年龄70~92岁,平均79岁。左髋32例,右髋35例。股骨颈骨折20例,其中GardenⅠ型3例,Ⅱ型5例,Ⅲ型6例,Ⅳ型6例。股骨粗隆间骨折47例。伴有并存疾病者59例(88.1%),其中伴有2种以上者25例(37.3%)。7主要并存疾病为:高血压病32例(47.8%),冠心病8例(11.9%),糖尿病11例(16.4%),慢性支气管肺炎7例(10
3、.4%),老年性痴呆1例(1.5%),脑梗死8例(11.9%),肝硬化伴腹水1例(1.5%),帕金森病2例(3%),肾功能不全2例(3%)。1.2治疗方法1.2.1术前准备所有患者入院后均迅速相应对症处理,常规行皮肤牵引。全面而细致的查体,监测患者血压、脉搏等一般情况。完善各项实验室检查:三大常规、生化全套、心电图(必要时查24h动态心电图)、胸片、双下肢血管彩超。对并存疾病请相关科室会诊、协助积极治疗。高血压者血压降至160mmHg/90mmHg以下,糖尿病者血糖控制在8mmol/L以内。对老年患者伤前及伤后的健康
4、状态、对手术的耐受性进行综合评定,以确定手术方案,术前等待时间不超过1周。1.2.2麻醉方式全身麻醉5例,连续硬膜外麻醉62例。1.2.3手术方式闭合复位经皮空心钉内固定术5例,切开复位空心钉固定2例,人工全髋关节置换术5例,人工股骨头(双动头)置换术8例,动力髋螺钉(DHS)固定39例,伽马钉固定3例,股骨近端解剖钢板固定4例,外固定支架固定1例。2结果本组67例患者,平均手术时间72min。平均出血量3007ml(5～800ml)。术中及术后输血18例,平均400ml。术后引流管拔除时间为2d。平均住院时间18.
5、5d。术后并发症:褥疮1例,经换药后愈合;脑梗死2例;术后精神障碍2例;伤口脂肪液化2例,经换药后愈合;1例发生心力衰竭,经治疗后好转。肺部感染8例,1例死亡,死于肺部感染合并心肺功能衰竭。其余均在住院期间治愈。67例患者中62例获得了9～24个月随访,平均13个月。1例发生股骨头坏后期行人工关节置换术,3例发生内固定物松动,3例发生髋内翻畸形。髋关节功能采用Harris评分标准:优40例,良12例,可7例,差3例。总优良率83.9%。3讨论7本组病例中最常见的并发症是肺部感染(占11.9%),其中1例合并心肺功能衰
6、竭死亡。随着年龄增大,呼吸道粘膜与肺的弹性逐渐变小,咳嗽机能受到损害,同时纤毛功能减低、免疫抗体下降等造成局部防御机能低下。加之慢性支气管炎、肺气肿及慢性呼吸系统功能不全是老年患者常见伴发疾病,其次,麻醉造成的呼吸和咳嗽反射的抑制,全麻时气管内插管对气管损伤,术后伤口疼痛,使呼吸运动受限等许多因素,可促成炎症的发生。Segmour等[2]报道肺部疾患占老年术后并发症40%,占术后可预防死亡的20%。因此术前摄胸片,评估肺功能,教会患者学会深呼吸,有效咳痰至关重要。术前已存在肺部感染者,应用足量抗生素治疗。本院在术后常
7、规吸氧,早期翻身拍背、鼓励咳嗽、排痰,对痰液粘稠又不易咳出者予雾化吸入,是预防肺部感染简单有效的方法。本组病例中死亡的一例患者82岁,术前即有慢性支气管炎、肺气肿,术后第7天发生严重肺部感染,咳嗽无力,大量痰液无法排出,最终导致心肺功能衰竭死亡。反思该病例,手术是否其最佳治疗方案,值得商榷。深静脉血栓形成和由此引发的肺栓塞是髋部骨折老年人的重要术后并发症,而致死性的肺栓塞常常没有先兆,抢救成功率很低,极易引起医疗纠纷,更应引起重视。老年患者的高脂状态,外伤及手术后组织释放凝血致活酶等使血液呈高凝状态、卧床及下肢活动受
8、限使下肢的血流缓慢等因素均可导致深静脉血栓形成。栓子脱落导致肺和脑血管的栓塞,其潜在的危险极大。抗凝药物治疗是预防深静脉血栓形成和肺栓塞的有效方法。本院于术后247h常规使用低分子肝素抗凝,低分子右旋糖酐可降低血小板的粘附性和凝聚力,改善血循环,改变纤维凝块的结构,提高血栓的易溶性,可有效地预防静脉血栓地形成。常规使用1周。术后次日即应用下肢静
