医院高危药品风险防范和

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1、医院高危药品风险防范和安全管理浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院浙江省医院药事管理质控中心浙江省医院药事管理质控中心张幸国张幸国xgzhang666@yahoo.com.cnxgzhang666@yahoo.com.cn提纲•高危药物的概念•高危药物常见风险因素•高危药物管理和风险防范策略•高危药物管理和风险防范实践与体会CHA《2008年患者安全目标》目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二、提高用药安全目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度目标五、严格防止手术患

2、者、手术部位及术式发生错误目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全医院管理年“药事组”督导与评价标准及核心内容核心内容关于5.加强对医疗机构内高危药品和特殊管理药品的规范使用和管理（麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射药品,高危药品管理制度和易制毒化学品）V特殊管理药品符合规定【主要措施】•（一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。•（二）有误用风险的药品管理制度/规范

3、：•1.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。…….•高危药物常见风险因素及典型案例•高危药物管理和风险防范策略第一例长春新碱误用……1968年案例报道•1968年，报道了第1例长春新碱误注入鞘内的病历•病症：急性淋巴性细胞白血病•化疗方案：鞘注甲氨蝶呤和静注长春新碱•执行：长春新碱3mg被意外地注入患者鞘内•尽管医生采取了脑脊液置换，但患者还是出现了致命的神经毒性反应，3天后死亡SchochetSS,LampertPW,EarleKM.Neuronalchangesin

4、ducedbyintrathecalvincristinesulfate.JNeuropatholExpNeurol1968;27:645-658•全球共报告的长春新碱鞘内注射至少有55例，分布在美国、加拿大、英国、德国、沙特阿拉伯、新加坡、韩国和中国等多个国家•多数患者存活期小于1个月，只有少数患者在鞘内注射后立即开展针对性治疗幸存，但伴有严重的神经系统后遗症原因探讨•长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤•药动学特点是用药后主要浓集于神经细胞，不能透过血脑屏障•主要毒性是剂量限制性的神经毒性，以对称性周围神经病变为典型表现•长春新碱只能通过静脉途径给药案例3:大剂量环磷酰胺导致

5、患者死亡案例报道：•乳腺癌，治疗方案是一个I期临床试验，环磷酰胺的剂量是1.0g/m2，2每天一次，连续4天，总剂量4g/m•常规剂量是成人单药500-1000mg/m2,iv,qw,连用2次，休1-2w重复•治疗19天后，患者死亡.•10个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱“4000mg/m2×4天”的差错•事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重的心脏损害•美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28次出现在头版，社会影响巨大回顾分析：•人为因素如医嘱错误、没有双人核对•系统原因包括医嘱系统没有最大剂量核查功能、治疗方案表述混乱BohmerR,WinslowA.

6、TheDana-FarberCancerInstitute.HBSCase#699-025.Boston,MA:HarvardBusinessSchoolPublishing.1999案例4-灭菌注射用水ISMPCanada的案例:1L的灭菌注射用水误当作1L的生理盐水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约600ml已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从90μmol/L上升到400μmol/L，进入ICU回顾分析：•使用辅助标签:如**警告**灭菌注射用水仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注•改变包装或更换其他•不要在病房中储备灭菌注射用水Dose20/80rule

7、fitit?2005年引起医疗差错的药品调查结果显示：Top10claims19.6%!2005年引起严重医疗差错的药品Top10claims34.8%!Answer：Yes,butmorethanit高危药物•美国的医疗安全协会ISMP给出定义，高警讯药物（high-alertmedication），即指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。–1995~1996，ISMP调研最可能给患者带来伤害的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的–2001年