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1、肝癌TACE后残存病灶影像学探究进展经导管肝动脉灌注化疗药物及碘油栓塞治疗（transcatheterarterialChemoembolization，TACE）是运用较为广泛的一种治疗肝癌的非外科手术方法,它具有微创、安全、见效快等优点,可以作为丧失外科手术机会的肝癌患者的一种姑息性疗法,也可作为外科手术前的一种辅助治疗，部分小肝癌甚至可取得与外科手术类似的效果［1］。但一次TACE术后,能否使肿瘤彻底坏死,影响因素很多,如肿瘤大小、血供情况、插管的超选择程度等。客观评价TACE术后肿瘤存活与坏死情况,及时采取进一步治疗措施,对提高疗
2、效和中远期生存率十分重要。血管造影是评估TACE疗效的最有效的方法,能准确地显示存活肿瘤的血供,并可寻找肿瘤侧枝循环血供并循其做进一步的治疗。但血管造影为创伤性检查手段,不适于常规随访。因此，临床上广泛应用其他一些安全合理的影像学技术评价TACE治疗后的病灶变化，常用方法主要有:超声（US）、CT、MRI和PET等。1超声波技术（US）8超声波是一种机械波,无电离辐射。用超声检查肝癌TACE后的影像学表现简便易行,重复性强。超声检查主要包括B型超声、CDFI（彩色多普勒）和CDE（能量多普勒）等技术。蒋天安［2］报道8例原发性肝癌9个病灶
3、碘油栓塞术后早期B型超声表现为:①回声增强（100%）。②边界变模糊（66.7%）。③暗环消失（50%）,CDFI见1例病灶内有动脉频谱。经肝动脉CO2造影发现5例无CO2微泡进入病灶内,3例有少量微泡进入病灶内,1例有大量微泡进入病灶内。目前超声波检查主要依靠CDE技术观察病灶内的血流情况来判断肝癌TACE的疗效,B型超声在评价肝癌TACE疗效中作用有限。CDFI因受低速血流及声束与血流夹角限制,易出现假阴性。刘健等［3］对51例原发性肝癌TACE术前、术后行多普勒超声检查，结果TACE术后大多数肿瘤均有不同程度缩小，肿瘤血供明显减少，
4、其血供减少程度与肿瘤缩小程度呈正相关。肝动脉峰值流速明显下降，门静脉血流速度增快。由于CDE无角度依赖性,比CDFI技术能更敏感的显示肿瘤内血流情况。但由于呼吸运动、心脏搏动及超声伪影的存在,使CDE检查的敏感性降低致应用受限。2电子计算机断层扫描（CT）CT已成为评价HCCTACE疗效最常用的随访方法,它能显示治疗前后肝内病灶大小和数量的变化、碘油沉积形式、门脉受累以及脏器转移等情况。动脉期扫描能反映HCC血供的丰富程度,对预测疗效有一定的帮助。碘油CT8是目前发现和诊断微小肝癌较敏感的方法,有利于肝癌的分期。一系列影像学和病理对照研究
5、发现,碘油沉积越浓密的区域,肿瘤坏死越明显,而无碘油沉积或碘油沉积较少的区域,肿瘤残存多见。因此,临床医师可根据碘油沉积浓密情况间接判断肿瘤坏死和存活。另外,对于碘油沉积完全、密实的病灶,可根据其周缘是否完整和光滑间接推测周边包膜形成以及是否完整。尽管CT能较好的评价TACE疗效,但容易受到多方面因素影响。碘油为致密的高密度影,使平扫上碘油沉积区内部情况显示不清。碘油较好沉积的病灶中,仍有相当一部分可能合并有无碘油沉积区,加摄骨窗片以显示碘油沉积区内部的情况,可取得较好的效果［4］。CT增强有利于显示肿瘤残存以及将肿瘤残存和自然坏死、出血
6、和纤维化等鉴别,但由于碘油为致密高密度,易产生伪影,有时和残存肿瘤的强化不易区分,极大影响对肿瘤残存的观察［5］。另外,TACE治疗后残存肿瘤的供血动脉明显变细、变少或侧枝循环形成,会影响肿瘤的强化程度。CT动脉期虽可一次性完成全肝扫描,但因各层面的扫描时间不同,对残存肿瘤显示也会受到一定的限制。刘嵘等［6］报道了DSA显示有肿瘤残存的31个病灶，CT增强仅发现20个,其余病灶均未见明显强化而难以判断是否有肿瘤残存,并得出CT增强判断肿瘤残存的敏感性为64.5%,准确性为76.1%。近年来,随着CT机软硬件技术的进步,以研究组织、器官血流
7、动力学变化为目的的灌注成像（CTperfusionimaging，CTP）成为关注的热点。CTP是静脉注射对比剂的同时对选定的层面进行连续多次扫描,获得该层面内每一像素的时间-密度曲线（time-density8curve,TDC）,根据该曲线利用不同的数学模型计算出血流量（bloodflow,BF）、血容量（bloodvolume,BV）、对比剂的平均通过时间（meantransittime,MTT）、毛细血管通透性（permeabilitysurface,PS）和肝动脉指数（hepaticperfusionindex,HPI）等参数,
8、来评价组织器官的灌注状态［7］。CT灌注成像是一种功能性影像。周作福等［8］利用多层螺旋CT对96例肝肿瘤进行前瞻性的灌注研究，显示恶性肿瘤的HPI明显高于正常肝组织和肝血管瘤的HAPI（P<
