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1、保留幽门的胃大部切除术的一些观点消化外科2002年第1卷第3期213—214DigestiveSurgery,21302,1(3):213—214文章编号:1671—4555(2002)03一o213～02保留幽门的胃大部切除术的一些观点秦新裕保留幽门的胃切除术(Pylorus—preservinggastrectomy,PPG)不是一种新手术,以前主要用于胃溃疡的手术治疗.近来在日本等地此手术也用于病变位于近端胃乃至胃窦的早期胃癌病例….与传统的远端胃大部切除术(Conventionaldistalgastrectomy,CDG)相比,PPG手术的主要优点是
2、病人术后避免了由于幽门切除造成的慢性症状,故生活质量较高.由于胃癌手术涉及到淋巴结的清除,但是保留幽门又必须同时保留其神经支配,这两者存在着一定矛盾,所以目前尚无标准的手术操作规范.淋巴结的清除程度,迷走神经幽门支的保留,手术指征等在很大程度上是由做手术的外科医生掌握.目前报道的用于胃癌的PPG手术适应证基本上都是早期胃癌.手术中必须根据胃癌本身以及淋巴结转移的情况选择进行D1或D2的淋巴结清除术.迷走神经分支的保留除了保留幽门支外,多数还包括肝支,腹腔支.传统的远端胃大部切除术后由于丧失大部分的胃,胃的容纳性舒张功能降低,并且因为幽门被切除,故液体和固体的胃
3、排空加快,影响病人的食物消化吸收,多数病人有腹泻,体重下降,上腹部不适等不良反应.PPG手术由于保留了幽门,可以节制胃内容物的快速排空,因此有助于维持病人的体重,减少倾倒综合征的发生,提高病人的生活质量.Zhang等比较了日本一所大学附属医院的PPG和CDG病人术后的情况,其中PPG组15人,CDG组28人(重建采用BillrothI式).所有病人均为早期胃癌,病变仅限于粘膜层或粘膜下层.其中PPG组病人行远端胃切除术和改良的D1或D2淋巴结清除术,并保留1.5cm幽门袖,CDG组病人不保留幽门.术后1年评估两组病人的体重,血浆总蛋白和白蛋白,倾倒综合征的发生
4、率以及内镜下残胃所见.结果显示:PPG组体重减轻明显低于CDG组(P:0.02).由于幽门括约肌的功能得到保留,早作者单位:200032上海医科大学中山医院外科?213??综述?期倾倒综合征发生率PPG组也低于CDG组(P=0.03).Isozaki等比较了15个施行PPG的早期胃癌病人和14例CDG病人,结果显示PPG组术后,术前体重比值为0.99,明显高于远端胃切除术组(0.92);PPG组术后的腹部症状明显低于远端胃切除术组;PPG组的胃排空明显慢于远端胃切除术组,接近术前的测定值;PPG组的胆囊收缩明显优于远端胃切除术组.胃镜显示PPG组的残胃胃粘膜与
5、CDG组相比,较少异常.核素标记餐试验_4J也提示PPG手术有较好胃排空控制.Imada等比较了20例行PPG手术和25例行CDG手术的早期胃癌病人术后胃排空情况,结果显示:CDG组餐后30min胃排空明显加快,而PPG组则轻度减缓,但随着时间推移PPG组胃排空率逐渐增快.由于保留了幽门PPG组的胃pH值较低,胃粘膜损伤较小.热卡的摄人和体重两组没有差异.一般情况下行PPG手术的病人术后早期有轻度的胃排空延迟,但是部分作者_5]认为这种胃排空延迟会随着时间的推移逐渐改善.通常要使这种胃排空延迟得到恢复的时间需要1年.与PPG组不同,CDG组术后早期即有快速胃排
6、空,1年后也无变化.如果行PPG手术后胃排空延迟的情况不能缓解,病人可以有上腹饱胀的感觉.Tomita_6报道一组病人在行PPG手术后1年以上,仍感觉上腹部饱胀感,核素标记餐测定残胃内食物残留延长.应用西沙比利可以缓解这些症状,14例早期胃癌病人行PPG加D2淋巴结清除术.手术后应用Tc胶体锡标记米粥进行半固体排空试验,应用醋酚酸桔子水进行液体排空试验.然后口服西沙比利15mg/d,共1月,并再进行同样的液体和固体排空测定.同时采集10例无胃肠道症状和消化系疾病的正常志愿者作为对照组.结果显示,口服西沙比利前PPG病人与对照组相比,有明显的液体和半固体排空延迟
7、.?214?秦新裕,等.保留幽门的胃大部切除术的一些观点而口服西沙比利后早期液体排空显示正常.口服西沙比利1月后,病人的半固体排空时间明显改善,排空曲线接近正常人.液体排空与口服西沙比利前相比,有轻度加快.在PPG手术中能否保留幽门的神经支配至关重要.术中如果损伤了支配幽门的神经则必须改成CDG手术.Isozaki等比较了4组不同手术的结果,第1组为保留幽门和迷走神经的胃切除术(32例).第2组为保留迷走神经的远端2/3胃切除术(12例).第3组为不保留迷走神经的远端2/3胃切除术(21例).第4组为不保留迷走神经的远端4/5胃切除术(81例).结果显示,术后
8、/术前体重比例,第1组(96.6%)和
