名老中医经验集-路志正

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名老中医经验集-路志正名老中医经验集卷一路志正临床学家路志正临证撷英李锡涛路喜素整理编者按：路志正教授是全国著名中医临床学家，擅长中医内科杂病，对妇、儿、针灸亦有较深造诣，曾多次出访日本、新加坡、泰国、菲律宾、马来西亚、法国等国进行学术交流。现任全国政协委员、中国中医研究院主任医师、北京中医学院名誉教授。本文系统介绍路氏在学术思想上善调脾胃，重视湿邪以及倡导临床思维科学化的观点，临床特色方面，重点介绍他对疑难病证、心痹、心痛、痹病、中风的治疗经验。在医论医话上，记载他治疗脑晕、脑水肿并肾衰、濡泻、呕吐、胃痛、湿证喉喑的独特见解。并把他毕生使用，行之有效的经验方五首附于文末。纵观全文，可知路志正教授，在临床上的辨证思路，诊治特色，立法处方，灵活化裁均有独特见解，不失为临床大家的风范，这些经验对于中医同道有极大参考价值。医贵乎精，学贵乎博；识贵乎卓，心贵乎虚；业贵乎专，言贵乎显；法贵乎活，方贵乎纯；治贵乎巧，效贵乎捷。———赵濂《医门补要》路志正，字子端，号行健，男，汉族。１９２２年１月１８日生于河北藁城县一个中医世家。父亲从事中文工作兼通医理，尤精古文与周易；伯父路益修系河北名医。受家境熏陶，路氏自幼即立下从医之志。６岁入学，课余诵读《医学三字经》、《药性赋》、《汤头歌诀》等医学入门书籍。１９３４年进入伯父创办的河北中医专科学校学习，曾特聘清末秀才陈宣泽先生专门教授古文，又拜山西盐城名医孟正己先生为师，经过五年磨砺勤求，不仅熟读经典，且随师侍诊抄方，临证能力迅速提高。１９３９年毕业后以优秀成绩通过河北省政府统一考试而获中医师资格证书，悬壶藁城，服务桑梓。解放初期，路氏被调往卫生部中医部门（１９５５年改为中医司）专作技术指导工作，曾前往辽宁、吉林、山西、安徽等地考察指导中医工作，发现和推广了不少中医经验。此间还曾参加抗美援朝医疗队工作，为志愿军战士治病疗伤。１９５８年他通过深入基层，初步总结制订了一套中医临床工作的规章制度。他还积极参加董德懋教授创办的《中医杂志》工作，任编委多年。路氏还与肖龙友、施今墨、赵树屏、魏龙骧等一起被中华医学会聘为“中西医学术交流委员会第一卷５８５委员” ，为中西医加强团结合作做了大量有益的工作。他曾先后陪同卫生部部长助理齐仲桓、前苏联首席顾问鲍尔德烈夫、副部长徐运北等同志前往华东等地考察血吸虫防治工作，并首先提出先用中医药治疗腹水，再用西药锑剂杀虫的晚期血吸虫病中西医结合治疗方案。１９６０年路氏曾随中医研究院到包头钢铁公司职工医院工作，在抢救大面积钢水烧伤患者中，灵活动用中医疗法，取得了确切的疗效。路氏从医５０余年，治学严谨，谦逊好学，诲人不倦，虚怀若谷。他精通中医经典，并阅读了大量古今医案，熟悉各家学说，并能结合临床实际灵活应用发挥，临床疗效非常显著。对内科杂病和妇、儿、针灸各科均有较深造诣，能发皇古义，融汇新知，圆机活法，应用自如。他治疗眩晕的经验，已编制成电脑程序，先后到日本、新加坡、泰国、马来西亚、法国等国家交流，各国患者纷纷慕名前来就诊。路氏学验俱富，著述丰硕，曾公开发表有重要价值的学术论文数十篇，并积极参与《中国医学百科全书·中医内科学》、《中医（国）针灸学概要》等书的编写工作，其他主要著作有《中医内科急症》、《痹病论治学》、《路志正医林集腋》等。路氏现任全国政协委员、卫生部医疗卫生国际交流中心理事会理事、卫生部药典委员会委员、北京中医学会副理事长、北京老年医学研究会副会长、北京中医学院名誉教授、中国中医研究院正高级专业技术职务评审委员和专家咨询委员会委员、主任医师、教授等职。他将“满招损，谦受益”题辞悬于书斋，作为座右铭，并以“老牛自知夕阳短，不用扬鞭自奋蹄”的精神，孜孜以求，从不懈怠，积极致力于振兴中医的伟大事业。学术精华一、善调胃治杂病路氏在《内经》“人以胃气为本”和仲景“四季脾旺不受邪”、“保胃气、存津液”的学术思想指导下，并受李东垣、叶天士等前贤的影响，临证十分重视调养后天脾胃。纵观其调治脾胃的经验特色，可总结为“八字”治疗方针，即“补益、调顺、健运、顾护”四个方面的理脾大法。补益，即补其后天之宗气，益其生化之源泉；调顺，即调其中转之枢机，顺其升降之功用；健运，即健其中土之气，运化水湿之邪；顾护即顾其免伤毒邪之损害，护其供养之功能。路氏在临证中无论内伤、外感，均重视调养脾胃，具体运用上，主要有以下四个方面。（一）脾胃为气血生化之源，虚损证候应从脾论治脾胃司受纳，腐熟水谷，运化精微，化生气血之职，人体五脏六腑，四肢肌肉，皆赖脾胃化生之气血营养。前贤有关论述颇丰，此不赘述。但一切虚损病证都与脾胃功能失调相关，用补益脾胃治法临床都有一定的疗效。这是经千古以来不断验证的。路氏根据《内经》提出的“虚则补之”、“损者益之”的治疗原则，临床不是生搬硬套，而是灵活掌握，更有发挥，并形成了自己的特色和风格，特别是用现代医学手段诊断的疾病，尤多心得。比如治疗慢性虚衰性疾病，恶液质合并感冒，免疫功能低下的病症，肺气肿，心功能不全，消化道溃疡，慢性消化道出血，消化道第一卷５８６慢性炎症，小肠吸收不良综合征，肝硬化腹水，慢性肾病，贫血，白细胞减少症，甲状腺功能减退症，重症肌无力，干燥综合症，老年性退行性病变，癌瘤化疗后的低蛋白血症……都通过调理脾胃，补益生化之源，常常有助于机体的恢复，临床取得满意疗效。如患者韩某某，男，２６岁。自１９７６年１０月起出现周期性发热，每月一次，持续３～５天。均潍全天性高热，体温３８．５℃～３９．５℃ ，每次发作前无前驱症状，伴有头晕，腰膝酸软疼痛，乏力倦怠，高烧持续３～５天后又１～２天汗出不断，体温逐渐恢复正常。至１９７９年７月曾先后１０次住某医院治疗，痼疾依然。查淋巴细胞转化率２５％，玫瑰花结形成率２８％，均低于正常，考虑为细胞免疫缺陷，给予左旋咪唑配合中药治疗，未能收效。于１９７９年１０月１５日请路氏治疗。查患者体瘦面黄，两目无神，手足及鼻头易出汗，发热以日晡为甚。舌红苔白，脉右弦大而滑，沉取无力，左脉弦细，尺沉取稍有力。脉症合参诊为元气虚，阴火盛，营卫亏损证。治以补元气，泻阴火法，仿李东垣之补中益气汤意处方：生黄芪１２克、白术９克、陈皮６克、党参１０克、当归９克、甘草６克、升麻１克、柴胡１．５克、制首乌１０克、生鳖甲１２克（先煎）、怀牛膝９克。上方不变，连服半月，后随访病未再发。又如王某某，女，３４岁，１９７８年５月１９日初诊。头晕目眩、心悸气短已４年，西医诊为贫血伴低血压，曾用维生素Ｂ１２及Ｂ１、谷维素治疗不效，请路氏诊治。近来病情增重，眩晕甚剧，夜间尤著，或伴有恶心呕吐，重时昏厥，面色苍白，精神委靡，四肢倦怠，少气懒言，脘痞纳少，浮肿便溏。月经先后不定期，量少、色淡。舌质淡，脉软无力。血压１０４／６５ｋＰａ。此为中气不足，气血亏损所致。治以补气养血，健脾和中。方药：黄芪１５克、党参１５克、当归１０克、炒白术１５克、茯苓１２克、陈皮１０克、半夏１０克、柴胡６克、山药１５克、生姜２片、大枣５枚。上方服１０剂，眩晕、倦怠好转，纳谷有曾，大便成形，无呕吐，仍有腹胀，脉来虚大。血压１３／７８ｋＰａ。既是效机，原方去陈皮加厚朴１０克。又服药１５剂，诸症改善，改服人参养荣丸善后，半年后追访，身体健康，正常工作。（二）脾居中土，易留湿邪；欲除邪气，首当健运脾胃有关路氏重视湿邪伤人的临证特色，另有专篇介绍，此仅就湿阻中焦略论临床表现及路氏治疗原则。湿困中焦主要临床表现为：（１）消化系症状有口淡无味或咽中发甜，或口粘、口干不欲饮、胸脘痞满，腹胀纳呆，呕吐恶心，嗳气吞酸，大便溏或粘滞不爽。（２）全身症状有首重如裹，倦怠乏力，四肢酸痛。（３）水液代谢方面，往往有不同程度的水湿潴留，部分有浮肿，小便短少。（４）舌脉：多见舌体肿大，边有齿痕，舌淡红，苔白腻或滑腻，化热则黄腻。脉多滑，或数，或见濡象。罹患湿病主要因素有三个方面。一为行于雾露、雨淋水浸、坐卧湿地等外邪入侵机体；二为过食肥厚、嗜烟酒、冷饮蕴积胃肠，潴而化为痰湿；三为脾气虚不能运化，水湿内停，湿从中生。但三者都必有脾土运化失职为先决条件，一是外来湿邪过盛，超越了脾的正常防御机能；二是胃纳湿毒，直接损伤脾胃；三是后天脾虚，无力运载。这样就造成了湿邪损伤脾胃功能，中枢不能运转，形成恶性循环，致内外合邪，湿留中土，湿病成矣。路氏对湿滞中土的主要治疗大法是健运，但在具体应用中，视病情又结合宣化、温化、清化、温通、通利、淡渗、疏导、消导、燥湿、行气、降气等灵活施用。方无定方，大体藿朴夏苓汤、甘露消毒丹、三仁汤、温胆汤、六君子汤等类方。药物分上、中、下三焦病情选用而各有所侧重。第一卷５８７如路氏治一吴姓患者，女，５８岁。１９８５年５月２０日突然发烧３９．６℃，经某医院检查发现右下腹压痛，诊为“阑尾炎”入院准备手术治疗。查血，白细胞１７０００／ｍｍ３，Ｂ超未发现异常。右下腹压痛不明显，３日无大便，伴见高热，恶心呕吐，确诊为肠梗阻，遂静脉滴注抗生素，以期退热后手术。但高热依然，加重药量，日输液量２５００毫升，高热未退，呕吐反剧，吐出物为胆汁性胃容物。头晕加重，剧烈头痛，肢肿，尿少。经查发现有“脑水肿”、“肾盂积水” ，通知病危。随请路氏会诊，观患者面色萎黄晦黯，神情淡漠，目不欲睁，自谓头重似物压顶，闷痛，周身酸楚，恶心呕吐，输液尤剧，恶寒甚，身热，扪之初觉热势不高，久则灼手，脘痞腹胀，叩之然，下腹部无压痛及包块，舌淡苔白腻，脉细濡而数。证属脾阳衰微，失于运化，水湿内盛所致。以振奋脾阳，温化水湿治之。处方：藿香１０克（后下）、半夏１０克、桂枝１０克、云苓１２克、炒苍术１０克、厚朴１２克、炒枳实１０克、羌独活各１０克、陈皮１０克、白芷１０克、络石藤１５克、生姜３片。服药１剂，呕吐止，大便通，热已退。上方去藿香、白芷、生姜、络石藤、陈皮，加用细辛、干姜、黄芪、防己、草蔻仁，连服５剂，诸证悉除，查血、尿、体温正常，痊愈出院。（三）脾胃为气机升降之枢，升清降浊必赖枢机之调顺脾与胃的升清降浊，实际是两个方面的内容，即物质方面与功能方面，并赖其正常的枢机运转活动而实现。物质方面是将饮食水谷消化、吸收，精气（营养物质）、津液（水分）上升通过肺、心、肾的作用，输布全身，供机体生命活动的需要，糟粕部分通过肠道、膀胱排出体外。功能方面是以脾胃的营养物质为基础，通过气化作用实现其枢纽循环功能，以及在肺肾的作用下，维持机体的水液代谢平衡。只有脾胃升降功能正常，才能水窍通利，腠理固密，统摄血液正常运行，四肢肌肉强劲有力等。一旦脾胃升降功能被破坏，内环境紊乱，则百病蜂起。现举路氏治一“术后粘连性肠梗阻”患者，可从一个侧面说明脾胃升降功能对维持人的正常生理活动的重要意义。张某某，男，３５岁。病历号００６５１１，初诊日期１９６０年１１月１２日。患者于１９５９年８月２日因腹部绞痛，恶心，呕吐，腹胀无肛门排气，腹部Ｘ线揭示肠腔内有液平面，诊断为：“绞窄性肠梗阻。”经手术治愈出院。同年１２月及次年９月、１０月皆因腹痛、呕吐诊为“术后粘连肠梗阻”而又曾３度手术。末次术后月余，再次出现腹胀、腹痛，无排气，限于体质因素无法更行手术，请路氏诊治。现症：腹胀难忍，下午尤甚，两胁满痛，大便秘结，腹中雷鸣，神疲乏力。舌淡红，脉弱微弦。综合分析，证属中阳衰微，阴寒内盛，气机乖戾，升降失常。治以温补中阳，行气通腑。处方：党参９克、白术９克、茯苓１２克、橘红６克、麦芽１２克、建曲９克、川附片先煎６克，草蔻仁后下４．５克，广木香后下４．５克，２剂。药后腹胀胁痛大减，已下干结大便数枚。仍脘闷纳呆，口淡无味，舌脉同前。上方加黄芪继服３剂，药后胃纳渐增，二便已调，脉沉无力，舌质偏黯，苔薄白，偶有腹胀感。病虽向愈，仍有中焦虚寒，脾阳未复之象。处方：党参９克、炙黄芪９克、干姜５克、半夏９克、白术９克、建曲９克、木香后下４．５克、白芍９克、橘红９克、川附片先煎６克，３剂。药后诸症消失，痊愈出院。（四）存得一分胃气，便有一分生机，新病久病临证莫忘顾护脾胃古人将脾胃称之为“水谷气血之海”，“仓廪之官” 等，无非是强调脾胃是人体必需物的仓库和起供养作用而已。所以历代医家都很重视顾护脾胃机能对疾病恢复的重要作用。路氏临证第一卷５８８时博采仲景、东垣、叶桂等诸家之长，顾其润燥，重在升降。保护胃气的具体运用主要体现在三个方面：一是攻邪不忘护胃，大积大聚、外感里实等临床多暂以攻邪治其标，此时注意去邪莫伤胃气，用药不过分克伐，邪去六、七即转为调和。二是慎用滋补常佐理气，即便是虚损病人，必用滋补之品，常以清养，不过腻补，并佐玫瑰花、绿萼梅、预知子等轻柔理气之品。三是体虚久病即便挟实亦不妄攻，并忌用大苦大寒、滋腻壅中、香燥耗气药物。常以羌活、防风、升麻、柴胡、荷叶、荷梗、葛根等健脾益气之品以升脾阳，而用炒杏仁、枇杷叶、竹茹、玉蝴蝶、苏梗合清养胃阴之味以降胃气。特别提出西药的缺憾，有很多药品对胃损伤严重，此化学的毒害，不能认为是疾病的自身表现，这是给现代医生临床带来的新课题和增添的难点，应详为辨析。例如刘某某，７６岁，素体脾肾两虚，运化迟滞。１９８０年春节，偶进食炸熳头３小片，食后自觉脘腹胀痛，不思饮食，无大便。病人自服木香槟榔丸，每服６克，两日之内连服３次，药后大便仍未行，继服果导片，一昼夜泄泻竟达３０余次，便下稀水，色如咖啡，致脘闷堵塞，无食欲，神疲气微，皮肤枯涩。路氏诊时见舌胖淡而苔白稍腻，脉象虚弦而数。认为属脾气虚弱而运化无力，复过用消伐，脾胃大伤。遂投以香砂六君子汤加减。２剂大便成形，纳食增加，精神转佳，临床治愈。又如李某某，女，３６岁。患者因胆结石症于１９７５年８月住北京某医院，接受中西医结合“总攻”排石治疗，第一天服药后腹泻３～４次，第二天药后大便十余次，旋即出现呃逆频作，脘痛坠胀，体力不支等不良反应，因而停攻，腹泻亦自行停止，但患者右胁绵痛不休，便溏乏力，８月１６日查肝功能异常，转氨酶５２０单位，９月６日邀路氏会诊。患者面色萎黄，精神委靡，气短息促，语言无力，呃逆纳呆，脘腹胀满，便溏乏力，脉沉细无力，尺部尤弱，此乃脾胃受损，升降失调之证；右胁隐痛不休者，乃血不养肝，络脉受阻，失其调达也。治当益气健脾，养血调肝，以归芎异功散化裁治之。处方：当归９克、白芍９克、黄精１２克、玉竹１２克、党参１２克、山药１２克、炒白术１０克、陈皮９克、焦三仙各９克、甘草６克。上方６剂后纳谷见馨，又仿香砂六君子汤意进退，叠经四诊，服药２０余剂，至１０月７日复查肝功能，转氨酶已恢复正常。后从“阴黄”着手治疗胆结石，治以温阳健脾，利胆祛湿佐以舒肝通络，终以益气健脾补肾之剂而收功，愈后随访４年，未再复发。二、重湿邪伤人多元性湿，本为水，天地四方。无处不有，养育人间万物。人生其间，时刻不离，润泽机体，为维持人体生命活动的重要物质。若伤人则为邪气，外湿因感天地之湿邪而发，内湿是脏腑功能紊乱或虚衰而生。无论是“外感六淫”或“内生五邪”，兼挟湿邪伤人最多。南北地域，四时节气，无时无处不能伤人。湿为阴邪，积而为水，聚而成饮，凝则为痰，化生百病，四肢百骸，经络脏腑，无处不到。其性重浊粘腻，易阻滞气机，致病情迁延缠绵难愈。路氏在临证辨治中特别重视湿邪为患的多元性，对顽疾沉疴，从湿痰入手论治，每收良效。（一）湿邪伤人，先辨内外路氏认为：湿邪害人最广，常与它邪兼挟为患，辨证论治，先别内外。外湿多因梅雨季节，气候多阴少晴，空气潮湿；或江淮以南，水域广阔，气候温和，地湿蒸腾；或夜宿野外，早起晨行，第一卷５８９雾露浸渍；或突受雨水浇淋，湿衣贴脸；或水中作业及地下矿井劳作，水毒为患；或久居低下卑湿之地；……水湿之邪侵袭，超越了机体的正常防御能力，遂成湿病，并随感邪体质而有热化、寒化之别。易感人群往往以脾气先虚或痰湿体质为多，且病情相对较重，因同气相求使然。另外，随着时代的前进，生活水平的提高，人们生活习惯的改变，电气化进入工作区及家庭，所带来的时代新病亦不可忽视。如夏季室外酷暑炎热，室内冷气习习；或冬季户外冰雪凛冽，屋内暖气融融，这种乍热乍凉，或乍寒乍暖的温度悬殊环境，使人体腠理汗孔骤开骤闭，卫外功能骤然难以适应，应闭藏的反而人为的排泄，应发散的却硬性闭阻，久而久之，人体正常的生理机能遭到破坏，失去其物质特定的内环境稳定性，闭阻体内的浊气即化为湿邪为患。内外合邪多因“病从口入”所致，如恣食肥甘厚味，或过食过饮，或烟酒成癖，或嗜浓茶奶酪，或喜食冰镇雪糕，……停积肠胃，蕴湿生热，脾阳受损，失其运化功能，即成：“湿困脾土” 之征。内湿多因肺气壅滞，不能宣发肃降，水气不行；脾气虚衰，失其枢转运化之职，不能升清降浊，蕴生痰湿。肾阳虚失于温化，气虚失于通利，水湿潴留；心气虚不能推动血液循环，血不行则水不利，遂成肿满；肝胆不能升发疏泄，郁成湿热；三焦阻遏不能化气行水，聚生痰饮。可见湿邪病因复杂，涉及多脏，内湿外湿互为因果，形成恶性循环。辨证时首先明确标本内外先后，孰轻孰重，必须伏其所主，需先明所因，为“审因论治”打下基础。（二）湿邪致病范围最广路氏认为：湿邪为害，具有多发性、复杂性、难治性的特点。不独南方，北方亦多湿邪，伤人甚广，涉及各科。其主要临床表现为头重如裹，倦怠乏力，脘腹胀满，纳呆，恶心呕吐，口粘不欲饮，大便不爽，小便短赤。舌体胖或有齿痕，苔白腻，或黄厚腻。脉滑数或濡。由于湿邪致病范围甚广，某病有湿邪之表现即合并有某种病的特殊症状。如湿温病的湿热不扬；肠伤寒的持续高热，脉象相对濡缓，黄疸的胁痛；心脏病的心悸，胸闷或胸痛；急慢性肾炎的浮肿；乙型肝炎的神昏、抽搐；一氧化碳中毒的眩晕；中风之偏瘫；肺炎之发热咯痰；痹病之关节疼痛或关节腔积液；消渴病之摄多排多；癫痫之卒然仆倒、昏不知人、口吐涎沫；精神病之狂躁；还有肥胖病、带下、淋浊、痢疾……泛及各个系统。实际上是各种疾病在不同的地域、不同的季节、不同的体质，在病变过程中所表现的以湿邪为主的特有证候群。其兼挟证颇杂，病程绵长，“如油入面”难解难分，棘手难愈。（三）治疗湿病，法从多途古人在治疗痰湿病证方面，积累有很丰富的临床经验，如仲景提出：“温药和之”。吴鞠通分三焦论治，亦有“善治痰者，不治痰而理气”的论述。路氏认为：治湿不惟温、燥、化、宣、通、渗，还应兼顾调理脏腑气机。温法，主要用于寒湿，或湿温中的佐药，意在通阳，药如桂枝、厚朴等。燥法：分苦温燥湿，药如苍术、白术等；苦寒燥湿，药如黄柏、黄芩、大黄等。化法：临证用之较多，如芳香化湿，药如藿香、佩兰、白蔻等，恢复脏腑的气化功能，引导疾病的转化以及联合其它治法组合使用。宣法：主要是宣通气机，宣发肺气与宣散郁结，药如杏仁、浙贝、防风等。通法是指疏通、通阳、疏导、宣通三焦气机，药亦选归经于肺、脾、肾之品，属上、中、下相结合治法。渗法指用淡渗、苦渗之品，引湿邪从小便排出，药如茯苓、苡仁、车前子等。路氏临床运用时，往往是多法合用，上、中、下三焦同治，宣上、调中、渗下并施，常以中焦为重点。特别顾护到肺之第一卷５９０肃降，脾气之运化，肝之疏泄，肾之开合，三焦之气化。对于湿邪侵袭在肌表、经络、脏腑的不同部位，亦采用相应的治法，灵活权变，其上者引而越之，其下者引而竭之，驱邪于近途，或从汗解，或从便泄，或从中化。遇有湿从热化而成湿热病，或从寒化而成寒湿病者，或湿阻气机致脏腑功能失调，或遏阻经脉致气血瘀滞，或湿邪过盛聚成水饮，或凝结为痰痹阻于脏腑经络者……其治万变不离其宗，总以治湿为主线，兼顾气血。通过临床验证，路氏从湿从痰入手，治愈过许多疑难杂病，诸如长年低热、发作性睡病、植物神经功能紊乱、复发性肠梗阻、功能性巨结肠症、中风后遗症、脑震荡后遗症……。现举路氏治一湿邪阻滞致心律失常案，可窥其治疗湿邪致病之临床思路与方法之一斑。李某某，男，３１岁，编辑，病历号０３３５８５。患者胸闷，心悸３年余，加重６个月而收入住院。１９８５年７月，在无明显饮食不洁史的情况下，出现腹痛腹泻，里急后重，伴粘液血便，每日１０余次，即到某医院就诊，经血培养为沙门氏菌感染，给予黄连素等药，服后效果欠佳。一月后开始发烧，Ｔ３９℃ 左右，寒颤，伴皮肤红疹，心慌、气短、乏力，而住院治疗。检查发现频发性室性早搏，检验ＧＰＴ偏高，先后在省级以上多处医院治疗，症状缓解出院。１９８８年４月突然胸闷，左侧胸背剧烈疼痛，伴窒息感，确诊为“左侧胸膜炎，少量胸水。”经用雷米封、链霉素治疗，２个月后，出现头晕如坐舟车，手足麻木，耳鸣等毒副作用。此时胸水已消，胸膜稍肥厚，右上肺有三个钙化点，遂停用抗结核药，而用肌苷等静滴，以营养心肌，中和链霉素的毒性反应。１０天后又现心慌、恐惧感，以夜间为甚，频发室早，呈二联律，服心律平等药效果不显。又因饮食不谨慎，而见右下腹疼痛，剧烈腹泻，伴粘液血便，里急后重，寒颤，查大便有红、白血球，曾用庆大霉素、黄连素等药。现主要症状：胸闷心悸，头晕乏力，盗汗，四肢厥冷，口干纳呆，腹胀腹泻，日３～４次，且伴有里急后重，舌暗有瘀斑，苔白腻，形体消瘦，脉细弱。中医诊断为心悸（心阳不足）、泄泻（脾胃阳虚），治以温阳益气，健脾通络之剂。治疗多日，大便仍日行３～４次，伴有粘液，心悸频作，请路氏会诊。患者形体瘦削，面萎黄不泽，舌质暗，两侧有紫斑，苔薄黄而腻，大便日泻３～４次，里急后重，夹有粘液，为手阳明湿热蕴结，气血失和所致。病程虽久，腑滞未除，仍宜清理大肠湿热，调气和血导滞。处方：葛根１０克、秦皮１０克、白头翁１５克、败酱草１２克、大黄炭６克、乌梅６克、炒白芍１５克、广木香（后下）９克、炮姜６克、甘草６克，水煎服７剂。药后大便成形，小腹及脐周作痛虽减而仍有微痛，精神不振，早搏每于午饭后增多，舌体胖，苔白厚而粘腻，舌质两侧瘀斑少退，脉细涩。为病久体虚，正气不足，脾胃为湿邪所困而运化无权所致。治宗前法，佐入益气健脾之品。处方：太子参１２克、炒苍术１０克、川朴１０克、葛根１２克、秦皮１０克、苡米１８克、乌梅１２克、炮姜６克、鸦胆子１６粒（另包）、桂圆肉６克（另包），分２次包鸦胆子吞服，水煎服。以经方为主，稍事加减，并配合中药灌肠。诸证好转，精神见振，室早除，别无不适，于３月２５日出院。本例为湿邪阻滞心脾，气机不利致心律失常案。临床遵循中医自身理论体系及辨证规律，谨守病机，求其所属，不囿西医病名，不被众多的症象迷惑，，从中找出湿邪引发心律失常之规律：１湿为阴邪，易伤阳气；２湿为标；心脾气虚为本；３湿邪侵淫心脉，阻滞气机，症见胸闷，心悸（心律失常，以频发早搏为多），兼见脘痞、腹胀、纳呆、嗳气、口粘、口干不欲饮、大便溏薄不爽、脉濡等证；４病情缠绵迁延不愈。抓住了矛盾的主要方面，辨病与辨证有机地结合，临证第一卷５９１机圆法活，用药丝丝入扣，故能取得满意疗效。三、倡临床思维科学化中医临床思维方法过程的总概括即“辨证论治”，是中医学的核心、特色和优势之一。辨证是对疾病的病因、病机、病位、病情的发展演变特征进行观察分析及检查诊断的推理过程，为更好地选择最佳治疗手段作准备，最根本的是获得临床实效。论治包括“上工治未病”，即防止健康机体罹患疾病及使疾病向健康转化的养生、防病、疗疾决策的过程。路氏在５０余年临床工作中，十分讲究科学运用传统的中医理论指导临床实践，辨证精细，机圆法活，审病必求因，治病必求本。因人、因时、因地制宜。同病异治，异病同治，法随机转，药随证变，从不按图索骥而执古人成方以治今病，遵古人法度而不墨守成规。取前贤之长，又能独抒己见，从而达到帮助实现人的整体环境和谐稳定状态的目的，常使一些疑难重病有振起之望，得以痊愈。 （一）辨病辨证一体观从《内经》的十三方及仲景《伤寒杂病论》看，古代医家是以辨病为主的。由病因、病位、主症、特征的某一重要侧面或数个方面综合概括而成的中医病名，是反映疾病全过程的总体属性，特征或发展规律的诊断概念，所以既辨证也辨病。当前有一种误解，认为中医“只会辨证，不会辨病”，甚至于陷入“西医辨病，中医辨证”的圈子，显然是不科学的。目前临床上特别令人担忧的倾向是，将现代医学诊断命名的疾病，临床划分几个证型，制定几种协定处方，然后“对号入座”处理。将博大精深的中医“辨证论治”给简单化了，使医者按图索骥，减少了思维，缺乏应变能力。因“按模型套用”临床疗效不佳而自暴自弃，甚至怀疑中医学的科学性，而哀叹错入门径。临床无论是西医诊断的病，还是中医辨病辨证，在提出治疗法则、遣方用药时都有不足之处，这就看怎样科学地将“病”与“证”相结合，灵活地运用到实际临床中去。如中医所说的“一些病证，有的概念较模糊、笼统，就没有西医诊断的较明确。西医诊断的如高血压、肾炎等病名，而不采用中医辨证，只考虑去降压，利尿消炎，则绝对不能正确指导治疗，更谈不上预期的疗效。故临床既要中医辨证辨病及识别西医诊断的病，符合什么就是什么，万不可生拉硬套。临床对辨病辨证，应有更高层次的互参结合，才能适应科学的发展和时代的要求。如路氏于１９８５年７月治疗一患者，系内蒙古牧民王某（病历号：０１９９４５），男性，４０岁，手足遇冷水或受凉即变白、麻木十三年，反复发作性全身浮肿三年，颜面、手背、前臂水肿性红斑伴脱屑四个月。曾经多家医院诊为“雷诺氏病”，“肾小球肾炎”，“肝肾综合征”等。查：（１）低热，（２）皮疹（面部红斑、口唇萎缩斑），（３）关节肌肉疼痛，（４）雷诺氏征，（５）血沉８３ｍｍ／ｈ，血色素１０５ｇ，血小板１０万，（６）ＧＰＴ２７５ｕ，（７）蛋白电泳γ２６．８％，Ａ／Ｇ倒置。尿蛋白（＋＋＋～＋＋＋），２４ｈ尿蛋白３．５ｇ，尿肌酸１８４．３ｍｇ，（８）ＬＥ细胞（＋），（９）Ｘ线胸透右侧胸膜粘连，右肺盘状肺不张，（１０）肾图：双肾分泌段及排泄段均延缓，（１１）Ｂ超示：肝大、肝内弥漫性损害，腹水。诊为“系统性红斑狼疮”，肺、肝、肾损害。病人精神恍惚，形体消瘦，头倾视深，口唇淡白萎缩，午后低热，腹部膨隆，腹中冷痛，食欲不振，大便溏，鸡鸣泻，目窠如卧蚕，胫足肿胀，按之没指，心悸气短，关节酸楚疼痛，阳痿不举。舌质淡、苔白腻，脉沉细微数。诊为“虚劳病”。第一卷５９２辨证为：肝肾亏损，脾虚湿阻证。治以培补肝肾，健脾化湿法。经过分层次、分阶段、标本兼顾治疗三个月，药物虽有加减，但治则不变，（始终未用西药激素类）好转出院，并配丸药长期服用，以资巩固。连年随访，现仍能参加体力劳动。本例患者，多病缠身，症情复杂难辨，医者临之有如面对一团乱麻，无头可找，无续可缕，无从着手之感。路氏采用辨病辨证相结合，治病必求于本，“本立而道生”，辨证如剥笋，层层剖析；治病如抽丝，缕缕牵出；科学分析，合理立法，果敢审慎，务求精当，故而取效。（二）宏观微观互参性中医根据“有诸内必形诸外”的“象”，而“知外揣内”地对疾病进行推理、判断、认识这一整体推理过程，即是传统的中医科学思维和辨证方法，亦即现代所说的宏观辨证，由此方法所产生的结果即有了某“病”或某“症”的概念。而微观辨证是采用某些理化指标用来作为诊断某病内在的依据，并据此了解人体“内环境”与外在证候“象”的联系。宏观辨证与微观指标的结合互参，是医学科学的一个大课题，也是今后医学发展的重要途径，其涉及到医学多个学科乃至各个领域。就目前而言，真正谈得上宏观辨证与微观辨证有机的结合，还相差甚远，可以说有些概念上存在着许多错误，尚需要进一步深入的探讨和研究。 路氏临床十分重视中医传统的辨证与微观指标的对比参照，反对只看检查报告单而不见病人即开处方的不科学、不负责任的行为。他认为：中医在具备扎实的理论基础和熟练掌握传统的整体辨证方法的同时，参照理化检查的有关指标是有益的，但绝不能单纯依靠理化检查，而去用西医的“病”来解释中医的“证”，临床中把中医的“证”从属于西医的“病”，这就失去了中医的特色和优势。中医对疾病的诊断、推理、预测的科学性是不容忽视的。如“感冒”，西医视退热，上呼吸道无炎症为治愈。而中医则认为温病邪毒具有传变性，后来逐渐发现感冒后可能会出现肺炎、肾炎、心肌炎等病。同时中医通过临床经验积累，根据运气学说及对人体细微表现的观察，能较为准确地预测某年某季人群易患何种病证，人居某山某水方位易感某疾，某种体质人易患何症等等，这除宏观辨证外，是否有微观成分？再如某些疾病（如慢性炎症），经血液流变学检查，血液属高粘滞度状态，但临床上中医辨证无瘀血征象，这难道必据“血液粘滞度高”诊为瘀血症而去应用活血化瘀治疗吗？“粗工凶凶，以为可攻”，其结果必然是“故病未已，新病复起。”故路氏临证时，即使遇有西医经理化检查明确诊断的病，亦不“对号入座”，而是根据疾病的病因、病机、病位，务使求本，灵活论治。如路氏１９８３年１０月治一王氏，女，３０岁。经某医院确诊为“椭圆形红细胞增多症”。根据其现症：形体瘦削，面色萎白，肌肤干燥，神疲肢倦，畏寒肢冷，时觉燥热，头晕目眩，夜寐不安，脘闷腹胀，纳谷呆滞，大便干结，月经淋沥不断，腰部空痛，舌体瘦色淡有瘀点，根边发黯，苔薄白，脉沉细无力。四诊合参，证属劳伤心脾，气血两虚，肝肾亏损，兼有血瘀。治用益心健脾，培补肝肾法。方用：①太子参１５克、生黄芪１５克、炒白术１０克、茯苓１２克、炒枣仁１２克、丹参１５克、肉苁蓉２０克、山药１５克、桂圆肉９克、淡附片（先煎）４．５克、香橼皮９克、炙草６克。水煎服，日服２次，每周６剂。②紫河车１５０克、鱼螵胶珠１００克、阿胶珠５０克、汉三七３０克，共为细末，装胶囊，日服二次，每次３克。上二方结合，连进药４个月余，中间因胃脘隐痛，加减用过绿萼梅、预知子、谷麦芽，余皆守方治疗，至１９８４年２月８日经各项化验检查均属正常。第一卷５９３病人感觉良好，随以益气养血，调肝和胃法，带药３０剂，以资巩固。（三）审时度势动态观疾病的发生、发展，随着时间、病势等在动态的变化中，故路氏十分重视临证审时与度势相结合辨证论治，认为审时包括：①天时春夏秋冬发病季节及诊治时间；②昼夜各时辰证候的变化；③整体病程及出现变证的时间长短等。度势包括：①体质因素及某病的易感性；②病人的心态因素；③所处的地理方位及社会环境；④疾病已进入何阶段；⑤病势发展进退；⑥病位在何脏何腑何经等。路氏临床审时度势辨证论治经验颇丰，此仅举几例，可见一斑。如治一王氏冠心病患者，每于夜间胸膺憋闷疼痛剧烈，辨证属阴寒阻遏胸阳，加用温阳通阳药物而控制了症状的发作。一吴氏女，每年春季必病哮喘，据肝木旺于春的理论，采用伐肝益肺治疗而获愈。治一湿温误治出现“脑水肿”而告病危患者，辨证为心脾肾阳衰，用温阳散寒化浊祛湿法治疗而力挽垂危。 （四）传统新知融会观路氏认为：传统的中医理论是我国劳动人民几千年来同疾病作斗争的经验结晶，这一代表中国医学特色的学术体系，也是卓然立于世界医学之林的根本。几千年来，经过历代医家的努力，通过继承、整理、升华，使其日臻完善并有发展。随着人类的进步，社会的发展，现代中医与先进的科学技术手段的结合，汲取医学精华和新的研究成果，“发皇古义，融会新知”，对传统理论研究的深化，临床思维扩展以及治疗观念的改变，而出现了中医理论和临床观念的更新和突破。时代使然，随着科学环境和社会环境的变迁，如当前化肥、农药的应用，防腐剂、催熟剂的食入，空气严重污染，生态平衡失调，新的化学药品带来的毒性反应及后遗症，环境心态的变化，新的致病菌发现，……造成疾病谱的增宽，临床上不断有新的病种出现，也使常见病临床表现复杂化了，迫使中医学治疗领域不断扩大，对常见病、多发病、疑难病进行研究外，还涉足到一些新发现的病种，甚至对目前“谈虎色变”的艾滋病亦有所涉足。故路氏认为，在具备扎实的传统医学理论的基础上，还必须洞悉国内外医学学术动态，更新知识，科学地发展临床思维，才能适应现代临床的需要。中医将影像学及生物化学的引进使用后，给临床诊断思维增加了新的内容，如上腹疼痛，Ｂ超发现因胆结石引起，即不再按“胃脘痛”治疗，而治胆石症。腰痛，通过Ｘ线造影发现有肾结石，即从石淋治疗。中风病临床首先考虑的不是中脏、腑、经络，而是第一要明确是出血性中风还是缺血性中风。阴道出血通过病理切片一旦确定是宫颈癌所致，亦不再按崩漏论治。胃溃汤与溃疡恶变，胆囊炎与胆结石，肝血管瘤与肝癌等病，单独从临床表现很难明确诊断。这些也说明新的概念影响了传统的临床思维和治疗观念，使辨证论治体系有了新的发展。必须清醒的看到，传统的辨证论治与当代新科学的结合，还处于幼稚、亟待提高阶段，尚不能适应时代的需求，如何使论治既保持传统特色，又与现代科学技术紧密结合，怎样将其朝着系统化、规范化、客观化的科学轨道上发展，这需要通过广大中医同道进行艰苦不懈的努力，才能实现。第一卷５９４临证特色一、治疗疑难病证临床经验路氏治疗疑难病证，临床思路灵活，方法得当，注重实效，造诣颇深，且自成体系。他认为医者应以善治“疑难重病”为临床攻克目标，并作为检验自身医学精炼程度和疗效高低的试金石。古人将“风、痨、臌、膈”定为四大难治病，随着时间的推移，社会的发展，人为生态环境的改变，现代医学所说的难治病范围渐趋扩大，诸如艾滋病、癌症、放射病等，迄今已达百种以上。有关中医疑难病证的概念、范围、治法等目前尚无统一定论，以其病因病机复杂，症状怪异多变，症情虚实兼挟、寒热错杂，临证棘手难治为主要特点，使人难以“伏其所主而先其所因”。故必须正确运用传统中医学理论，结合现代医学诊疗新技术，探颐索隐，溯流穷源，具体情况具体分析，真正解决病人的实际问题。（一）审证求因务在澄源溯流审证求因是依据临床证候，结合时令气候、情志因素、体质状况等全面分析，用以探求疾病发生的真正原因，其目的是“审因论治” 。盖五方之气候不同，天之寒暑燥湿之不定，地之肥瘠高下有别，禀赋强弱不一，生活习惯各殊，人有难言之隐，病有新旧浅深，变化又人各不一。务须澄源溯流，详问病史才能尽得其情。亦可在疾病的发生、发展、演变及治疗经过中了解、发现以往被忽视的致病因素，以便正确治疗。例如：包某某患发作性睡病多年，无论是开会作报告，行走乘车均可不自主地入睡。多方求治无效。经详细询问，知其夜卧睡时常因鼻窍呼吸不利而憋醒。随用宣肺利窍、化痰祛湿法解除病因后而获愈。又如王某某，男，３４岁。１９８２年１０月２日以全身僵瘫入院，西医疑为“破伤风”、“狂犬病”。查其全身呈僵直状，一人手托头，另一人手提足，抬起时身躯僵硬毫无弯曲，与僵尸不二。眼球能动，语謇不清，脉弦缓。详问家人患之因，系铁匠，日前傍晚打造，炉旁高温，挥汗如雨，烦热难耐，随跳入冷水中一洗为快。晚睡时尚无不适，晨起家人呼其吃饭，始发现有以上之病情。四诊合参，此乃寒邪束表，腠理闭塞，筋脉不利所致，即仲景所谓“刚痉”证。用桂枝加葛根，并嘱多饮热粥以促发汗。服药一剂大汗出，病情霍然而愈。（二）治病求本抓主证顾兼证中医理论是建立在活体的人身上，以藏象来认识人的生理病理，以邪正盛衰论其发病。疑难病证大多旷日年久，几经周折，病情复杂，虚实兼夹，寒热错杂，或诸脏同时受累，或病本为一而症状百出，假象丛生。辨证时难免如行大雾弥漫之中，有难辨方向之感。此时必须详审谛视，细致周密，辨真假于疑似之间，分主次于细微之处，只要明辨病本，抓住主要矛盾，才能做到胸中有数，有的放矢，纲举目张。如患者韩某，工人，６０岁，１９８１年２月１６日，初诊。述近３年来渐觉胸闷气短，时有心慌，左胸膺疼痛，脘腹痞满，纳谷不馨。遍求诸医，效果不著而求路氏第一卷５９５诊治。其面色苍白，两颧潮红，口唇紫黯，舌体胖，质黯红欠润，苔黄腻，脉弦滑略数，时有结代。追问病史，４０年前曾患过“杨梅疮”。经检查：血脂正常，心电图示电轴左偏，左心室肥大；Ｘ线提示为主动脉瓣闭锁不全；康氏反应阳性。此为梅毒深入，内攻于心，引起梅毒性心脏病，属临床罕见病例。然治病必求于本，在于毒气攻心。治疗除用宽胸开结之药外，应加解毒之品，仿前人加味遗粮汤（土茯苓、黄连、半夏、栝蒌、佛手、郁金、云苓、菖蒲），服３剂后自觉症状改善，气机已舒。易佛手为旋复花，以加强活血开结之力。更进２０余剂，诸症悉除。追访３年，未见发作。（三）谨守病机补泻随证而施疾病当处于动态变化之中，常累及多个脏器，使脏腑功能紊乱失调，临床见证复杂多变。阴阳气血失调，虚实寒热夹杂，故治疗棘手，难以速效。有时形如剥笋，一层剥下又一层，此症消失他症复起。此时要胸有成竹，谨守病机，机圆法活，方因证变，药随方转。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。不因证变而迷茫，不因病久而急躁，只有这样才能疏其血气，令其调达，而致和平。如治一男性“狐惑病”患者，口腔反复溃疡２０余年，外生殖器溃疡５年，左半身瘫痪，失语半年。经某医院做腰穿、脑电图、脑血管造影、头部ＣＴ等检查，排除脑血管病。诊为“白塞氏综合征”，给予大量地塞米松及罂粟碱等药治疗，效果不佳。延路氏诊治，经用清泻肝胆湿热、健脾化湿清热、养心肃肺泻火、滋阴养血、柔肝补肾等法，历用龙胆泻肝汤、甘露消毒饮、甘草泻心汤、一贯煎、三才封髓丹、地黄饮子等方加减，并配用黛蛤散、冰硼散、锡类散等药外用，共治疗１１个月，而告痊愈。（四）协调阴阳权衡以平为期疑难病证，病程迁延日久，涉及多个脏腑，损阴伤阳。然阳虚患者治以温阳，阴伤治以养阴；助阳药性多温燥易耗阴，养阴药多滋腻易碍阳；必以阴中求阳，阳中求阴，阴阳互根，以平为期。如：王某某，年过半百，于１９６９年因头部受外伤，当即昏迷不醒，伴血尿，经抢救脱险，但遗留肢体震颤，以后逐渐加剧，上肢颤抖，下肢步履不稳，语言謇涩，双目复视经北京某医院诊为“震颤性麻痹” ，经多方治疗，服中西药无效。于１９８２年３月１６日来院诊治。除上述症状外，伴有头痛目眩，项微强，失眠健忘，腰酸肢倦，小溲频数而余沥不尽。精神委靡，表情呆滞，反应迟钝，舌体颤动质红，苔薄白，脉细弱无力。此乃脑受外伤，清灵被戕，血瘀气滞，痰阻其间。病程迁延，郁而化燥生风，肝肾阴液暗耗，水不涵木，肝风内动而致以上诸证。治宜补益肝肾，化痰开窍。仿河间地黄饮子意化裁，药用熟地、山萸肉、制首乌、女贞子滋补肝肾；菟丝子、枸杞子壮肾阳益肾精，取其阴阳互根、阳生阴长之义；麦冬、五味子生津敛液；菖蒲、远志开窍化痰；龙骨、牡蛎柔肝熄风，滋阴潜阳；山药、香橼皮理脾和胃，以防滋腻、壅阻气机。进上方１２剂病即好转；旋加炙龟板，增强滋阴潜阳之力，佐以全虫、天竺黄等药为粉剂，以取镇痉熄风，清心化痰之功。经汤、散并用，诸恙渐愈。继予育阴潜阳，平补肝肾法，仿地黄饮子合杨氏还少丹意配为丸药以资巩固。（五）天人相应总以三因制宜《素问·宝命全形论》曰：“人以天地相参也，与日月相应也。”疑难病证在分析病因和疾病的第一卷５９６同时，必须遵循因时、因地、因人制宜的原则。随着中医药学逐渐走向国际，中医整体恒动观的学术思想就显得更加重要。《灵枢·师传》提出：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便。”确是至理名言。１９８３年１１月，路氏赴泰国进行学术交流及医疗工作，求诊者甚众，遍及各阶层。通过与大量病员接触，询其生活起居，观其形态色泽，问其疾苦，因而了解其发病原因，为辨证论治提供了可靠依据，疗效也为之提高。泰国地处东南亚，气候炎热，雨量充沛，时虽阳历１１月，仍着夏装，早晚降雨，中午晴朗，烈日下逼，地气上腾，酷暑蒸人，湿度较大。室外温度高达３２℃左右，外出汗流浃背，腠理开泄，衣衫尽湿，烦热难当；而室内有空调设备，居则冷气习习，凉爽宜人。然寒凉暴至，毫毛闭塞。这种忽冷忽热，室内外温度之悬殊变化，使人之机体卫外功能难以骤然适应，久而久之，则卫气不固，表阳虚衰，免疫功能低下，致患者经常感冒，鼻塞鼻衄，咳嗽咽痛，肢体关节酸楚，纳谷呆滞，精神倦怠等症交至。正如《内经》所说：“邪之所凑，其气必虚”，诚不为虚语。在衣着、饮食和生活习惯方面，为解除炎热，而喜贪凉饮冷，汽水加冰，久之阴寒内盛，损伤脾胃之阳，致寒邪凝滞，气机痞塞，纳化失常，升降悖逆，而脾胃病作矣。加之过食肥甘厚味，耽于酒色，而肾精亏虚，消渴病等亦随之而至。男子短衫短裤，女子赤足短裙，肌体暴露而少防护，卒遭酷热之侵，复受冷气之袭，脾虚湿盛而中阳式微，土壅木郁而肝失调达，则痹症、带下、月经病纷至沓来。同时雨水较多，地理潮湿，经常涉水淋雨，从事水中作业，而湿疹、皮肤病等迭见。可见地土方宜对人体发病有着密切的联系，医者岂可忽视，而不进行深入研究哉！（六）扶正固本视体质强弱而异中风乃“风、痨、臌、膈”四大难治疾病之首。以半身不遂、口眼歪斜、言语謇涩或卒然昏仆、神志不清等为主症。其早期治疗宜开闭或固脱；中期养阴、潜镇、熄风或祛瘀、化痰、熄风；后期则宜扶正固本为主。中风患者，若标实阶段已过，虚阳得平，相火得敛，本虚之症已见；或屡遭卒中之体，正气渐衰，肾精不足，此时之治，应按“缓则治本” 的原则，重视扶正固本，益肝肾、养精血、强脾胃，冀其气充血旺，肌肉筋骨得养，肢体之萎废、瘫软、僵硬均可有振起之望。如朱某某，男，６７岁，１９８２年１２月１５日初诊，于１９８１年底卒发右侧肢体不遂，经某医院治疗半月后出院。半年后因劳累加之情志不畅，又见肢体活动不灵，麻木，酸胀，未予重视，翌晨起后左侧肢体瘫软，不能自主活动，说话不利，急请路氏诊治。除上述诸证外，并有耳鸣，眩晕，失眠，腰膝酸软、畏寒，四肢欠温，纳谷尚可，便干，舌质暗而嫩，苔白微腻，脉沉弦小滑，按之无力。四诊合参，患者年逾六旬，屡遭卒中，精气渐衰，本元已亏，加之情志怫逆，劳倦过度，致气机逆乱而成风痱。治以补益肝肾，佐以祛痰通络。仿地黄饮子意化裁，连进２８剂。于１９８３年２月初复诊，左侧肢体功能明显改善。继以补肾养肝，益气健脾，化痰通络治之：桑寄生、制首乌、山萸肉、炒杜仲、怀山药、枸杞子、紫丹参、牡丹皮、宣泽泻、怀牛膝、莶草、石菖蒲。上药共服３０余剂，生活自理，完全恢复正常，随访年余，未见复中。（七）怪病久病宜从痰瘀入手朱震亨认为痰之为病“无端弄鬼，似祟非祟”。《类证治裁》云：“而痰则随气升降，遍身皆到。在肺则咳，在胃则呕，在心则烦，在头则眩，在背则冷，在胸则窒闷，在胁则胀，在肠则泻，在第一卷５９７经络则肿，在四肢则痹，变化百端，昔人所谓怪病多痰。”叶天士认为病“初结在气在经，久则血伤入络。”所以对久治不愈的疑、难、怪、顽症，宜从痰瘀论治。如李某，男，５３岁，农民。白日劳作正常，亦无不适。每于子夜即开始高歌，时约１～２小时，并以口代弦伴奏，唱腔多是模仿京戏或豫剧中大红脸调，家人及四邻皆吵醒而不安宁，甚或村人围观，患者浑然不觉，强呼之始醒，醒后全不知其所为。细询之，平时语言甚少，也无半点艺术天才，连小调也不会哼，惟夜唱已２０余年。检查除舌体胖，边有齿痕，苔厚微腻外，其它均正常。随以豁痰开窍宁神为治，药用青礞石、紫石英、天竺黄、胆南星、远志、石菖蒲、云苓、沉香、黄连、甘草。服上方１２剂，夜寐转安，偶有再唱，十几分钟即止。守方连进３０余剂，家人未再闻其夜唱。２０余年宿疾得以痊愈。（八）起顽疾沉疴善用毒药猛剂王道之药、中庸之剂，固然能够“补虚羸”、“轻身益气”，为临证所常用。但毒烈之药、峻猛之剂，亦为“破积聚”、“除邪气”所必需。临证中除应诊断正确，辨证无误外，还要知药善用。对于某些邪气猖獗之重证或沉疴痼疾，科学应用毒药猛剂亦应讲求，不可因其迅猛有毒而不敢使用。古人早有“药弗瞑眩，厥疾弗瘳”之训。医者倘能用其利而避其弊，无异为兵家之快骑利剑，确能克敌制胜，力挽沉疴。如《局方》三生饮（生乌头、生附子、生南星），锡钝振颓丸（制马钱子、全蝎、蜈蚣、炮甲）、《本事方》紫金锭（白砒、绿豆），十枣汤（芫花、甘遂、大戟），柴胡加龙牡汤（内有铅丹、大黄）等等，运用得当，往往疗效显著，屡愈顽疾。特录同道吴医治一风痱案，以示其验。古某，女１３岁，学生。患者于１９８４年３月渐觉下肢麻木，困乏无力，胸背酸疼拘急如束，继而双下肢瘫痪。曾先后去某医院检查，诊断为神经脊髓炎。在住院治疗期间，病情继续发展，以致皮肤麻木由下向上渐次蔓及胸背、上肢，进而两上肢亦缓瘫不用，并双目失明，遂出院返家待毙。经人介绍于同年９月前来求诊。诊见患者形体肥胖（与长期服激素有关），神识清晰，语言如常，双目失明，口眼歪斜，口角痰涎常流。四肢全瘫而缓纵不收，胸腹，腰背，四肢皮肤麻木不仁，热熨不觉，针刺无痛觉。腹大如蛙状，大便欲解不爽。舌淡苔滑，脉象沉滑。审脉辨证，乃风挟寒痰留滞经络所致，为风痱之候。治疗大法非大辛大热，通行上下之猛剂不足以散风邪，祛寒痰而通经络。仿三生饮方：生南星、生乌头、生白附子、天麻、人参、广木香、生姜汁兑冲。水煎二次，分温三服，日服二次。药进７剂，双目突然复明。守方连服１８剂，下肢即能站立举步。进药３０剂后，躯干、四肢皮肤知觉渐次恢复，上肢活动大致正常。一年后追访，患者身体完全康复，一如常人。（九）守法遣药切忌乱事更张大积大聚，陈寒老痰，病程迁延，治疗棘手。而医者因急于求效而频换方药，病家因症情不减而数更医工，致病情缠绵难愈。然冰冻三尺非一日能融，水滴穿石非一日之功。应详为辨析，确定诊断无误，立法遣方。在诊治过程中，应坚持一个“守” 字，而不宜乱事更张。遇有兼证，则在大法之下随症增减一、二味，灵活而施，久必有功。胡某，女，２７岁，已婚。因右下腹疼痛伴腰酸不适，经妇科检查：宫颈轻度糜烂，宫体中位偏后，活动度差，两侧附件增厚，右侧附件能触及鸡蛋大小的包块，触痛明显。诊断：慢性盆腔炎，炎性包块形成。诉右下腹疼痛半年余，痛处固定，时轻时重，触之则痛剧，精神抑郁则加重，伴有小腹坠胀，腰酸不适，月经量少，色暗第一卷５９８而有块。舌体胖质暗有瘀斑，苔白腻，脉沉弦小滑。四诊合参，证属症积。为肝郁气滞，血瘀阻络，冲任不调所致。治宗仲景“当下其症”之旨，方用桂枝茯苓丸化裁：茯苓、桂枝、丹皮、赤白芍、炙鳖甲、醋元胡、醋莪术、甘草。７剂，水煎服。经用上法３诊而腹痛未减，肿块未消，经反复推敲，辨证无误，缘症瘕之害，其来也渐，非一日之疾，其治与其峻攻，不如渐磨，遂坚守原法。惟虑攻伐之品久之有伤正气，乃去莪术之消伐，加黄芪、当归以益气养血，攻补兼施。治疗３个月，右下腹痛止，妇科检查，炎性包块消失。（十）融会贯通不囿西医病名中西医由于形成的历史条件和对疾病的观察方法不同，而产生两门不同的理论体系，因此在名词术语的使用及对病因病机的认识均有不同。特别是西医从微观入手，偏于局部病灶；而祖国医学重视人与自然的整体观，各有所长，亦均有不足。对于一些难治病如癌症术后转移，遗传性疾病，菌群失调，药物毒副反应等，治疗时必须按中医自身理论体系及辨证规律立法用药。切不可乱点鸳鸯谱，生搬硬套，被西医病名所囿而束缚思路，且既不加辨证，而根据化验检查即孟浪投剂，势必犯虚虚实实之戒，值得重视。路氏在临床中曾用益气养阴，调理肝脾，补益心肾治愈“椭圆形红细胞增多症”；用肃肺和胃调气，清肝开窍化痰法治愈煤气中毒后遗症；用开宣上焦，芳化中焦，渗利下焦，调畅气机，三焦同治法治疗湿邪阻滞所致心律失常，每收事半功倍之效。……皆是运用传统中医理论来治疗现代医学确诊的难治疾病，亦是不囿西医病名临床验证的结果。（十一）知常达变勿拘前人法门对于那些几经医工，遍历方药，久治不愈的难治病，古今名医常能出奇制胜。奇就表现在独辟径，大胆创新，不囿固有法度上，即所谓读书不能尽信书，师古而不泥古是也。路氏曾治一女，１９岁。患崩漏６年余，经水淋沥不断，每次经行２０余日不净。头晕目眩发涩，心悸易惊，烦躁易怒，失眠多梦。舌淡尖红，苔厚略黄，脉沉细数，重取无力。病起于学习紧张之后，复因劳心过度而加重。观前所服之方，均为调肝益肾，补脾固摄，凉血止血之品，而效罔然。乃劳心过度，心肺火郁，湿热内蕴所致，以黄连温胆汤加杏仁、荆芥、防风宣散火郁，清热利湿。服药３剂，经漏明显减少，又进２剂，所患６年之崩漏霍然，后以上方加入调肝补肾之品而收功。（十二）治养结合畅达气血精神任何疾病的康复，主要依靠人体的正气抗御、调解和修复的能力，药物起着协助及因势利导作用。《内经》云：“大毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜食养尽之”。药食结合，心理开导，动以健身，静以养神，和调七情，畅达精神，兴趣广泛，颐养天年。路氏临床除应用针药调整脏腑虚实，补偏救弊外，特别强调以下四个方面：①态度诚恳。即语言亲切自然，充分取得病人的信赖。②重视诱因。即搞清楚疾病发生的根本原因，抓住疾病的本质。③知其禀性。即注意病人的气质及性格与发病的关系。④授之以法。即教授病人饮食调养及锻炼方法。……这些丰富的理论和经验，值得学习和借鉴。 第一卷５９９二、治疗心痹临床经验路氏对心痹、冠心病、心绞痛的治疗，从不同角度进行了深入研究，具有独到的见解和丰富的经验。认为人体是一个有机的整体，脏腑生理、病理相关，心病病位虽在心，而其它脏腑功能失调均可干犯心脏而发病。故以调理脏腑气血，平调阴阳，使恒动的内环境达到协调平衡，为治疗大法。具体临床又从肝、脾、肾、肺等多脏腑入手治疗，并重视外感六淫与内伤五邪等直接与间接诱发因素，标本兼顾，辨证论治。由于篇幅有限，现仅就路氏临床应用较多的从肝、脾入手治疗冠心病的思路与方法书后，可见其临床经验之一斑。（一）肝心痛证治特色１肝心痛定义与范围“肝心痛”是中医病名，首见于《黄帝内经·灵枢·厥病》篇：“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也”。肝在正常生理情况下，主疏泄、谋虑、藏血、藏魂、主筋，为罢极之本；若情志过激或抑郁，劳伤虚损，六淫邪客等致气血逆乱，肝（胆）功能失调，筋脉失于濡养，心脉挛急（冠状动脉痉挛）引起心痛者，则称为“肝心痛”。肝心痛临床表现部位与心肝经经络走向有关。如《灵枢·经脉篇》云：“肝足厥阴之脉……挟胃属肝。络胆，上贯膈、布胁肋……。是肝生病者，胸满呃逆……”。“心痛者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”（《素问·脏气法时论》）其证候为发作性胸闷胁胀或隐痛，常伴有心悸、气短、烦躁易怒，善太息，脉沉弦或弦滑，舌暗或有瘀斑。甚则胸闷如窒，疼痛如绞，膻中及左胸部有压榨样绞痛，并向胁下、后背或上肢内侧放射疼痛，或见面色苍白，汗出如珠，烦躁惊恐等危重症状。肝心痛包括西医的冠心病心绞痛。２肝心痛发病机理《素问·举痛论》曰：“百病始生于气也。”肝主疏泄，条达气机。如七情过激造成气血悖逆，肝气郁结，畅达失职，心脉失调，筋脉拘急，血流受阻，则胸痹而痛。食气入胃，赖肝木之气以疏泄之；木不疏土，则水谷不化，故餐后心痛发作。气机郁久，易于化热生火。《证治汇补》说：“气郁痰火，忧恙则发，心膈大痛，次胸背。”木气冲和条达，无所遏郁，则血脉畅行；气滞血瘀，心脉不通，则心痛如刺如绞，痛处不移。血不利则水不行，凝结为痰。《杂病源流犀烛》曰：“痰饮积于心脉，故心胸疼痛持久，不易缓解。如肝气横逆，疏泄太过，阳气升腾，心痛向两胁放射走窜，或遇怒突然心胸剧痛。气有余便是火，肝胆火热。《素问·痿论》曰：“肝气热，则胆泄口苦、筋膜干，筋膜干则筋急……”，致心脉痉挛，引发心痛。如肝肾阴虚，阳气升动亢逆，肝风内动。脉络失常而挛急，则心痛常伴有高血压。肝藏血，心行之，肝血虚，血不荣络，筋脉拘挛至心痛胆怯。《诸病源候论》说：“肝藏血而候筋，虚劳损血，不能营养于筋，致使筋气极虚，又为寒邪所侵，故筋挛也”。肝阳不足，木不生火。寒邪直中心脉，寒主收引，心脉拘挛，血流受阻，不通则痛。《圣济总录》曰：“盖肝在色为苍，足厥阴之脉，贯膈布胁肋，今肝虚受邪，传为心痛，故色苍苍而不泽，拘挛不得太息也。”“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。（《素问·举痛论》）心藏神，肝藏魄，胆主决断，如突受惊第一卷６００吓，中正失司，骤然心痛。现代医学认为：情绪因素所致冠心病具有急躁、紧张、易冲动，个性强，喜怒无常体质者，是冠心病的一个独立的易患因子。精神紧张、恐惧、愤怒、噩梦及突然响声可使肾上腺交感反应明显增高，血浆去甲肾上腺素增多，引起Ｑ－Ｔ间期延长以及冠状动脉痉挛，甚至引起心肌梗死。３ 肝心痛辨证论治临床思路与方法（１）肝气郁结致心痛：临床有明显的情志不畅、抑郁或卒受过度刺激致精神紧张，诱发心脉挛急，兼见胸膺憋闷不适，胁肋胀痛苦满，意志消沉，脉弦或沉结。肝疏泄、畅达气机，调和气血。如肝气郁结，疏泄失职，气机郁滞，致气血运行受阻而发病。治以疏肝解郁法。方用柴胡肝散（《景岳全书》）加味：柴胡、炒枳壳、白芍、香附、川芎、甘草、郁金、元胡、鸡血藤、茯神、石菖蒲。（２）肝气横逆致心痛：表现为性情急躁，心烦易怒，心痛向胁部放射，或走窜疼痛，或遇怒突然胸膺剧痛。脉弦滑或弦紧。肝气横逆，疏太过，克脾犯胃，浊气上逆，心脉拘急所致。治以抑木降逆法。方用化肝煎（《景岳全书》）加味：青皮、陈皮、白芍、丹皮、栀子、泽泻、贝母、蒲黄、五灵脂、香附、甘草。（３）肝火上炎致心痛：发作时胸闷疼痛，伴有烧灼感，面红目赤，眩晕耳鸣，便秘溲赤，舌红苔黄燥，脉弦数。气有余便是火，火性炎上，气血悖逆，心神被扰。治以泄肝降逆法。用泻青丸（《小儿药证直诀》）合小陷胸汤（《伤寒论》）：当归、川芎、冰片、山栀、大黄、羌活、防风、黄连、半夏、瓜蒌实。如肝经实热者，伴有血压升高，大便秘结等证，宜当归龙荟丸（《宣明论方》）：当归、龙胆草、芦荟、黄连、黄柏、大黄、黄芩、栀子、青黛、木香、麝香。（４）肝火挟痰致心痛：肥胖体质，嗜食肥甘，喜饮酒浆，情怀抑郁，性格内向，聚湿酿痰，阻滞气机，肝失条达。而见胸胁隐痛或胀痛，可伴有长期高血压，且波动较大，面红气粗，头重如裹，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或沉滑等。因肝火有余，化火灼津，凝结为痰，脉道瘀阻，血不利则水不行，形成痰遏瘀阻之势。治以清肝化痰法。用小陷胸汤（《伤寒论》）加味：全瓜蒌、清半夏、黄连、青黛、石菖蒲、郁金、白僵蚕、天竺黄、胆南星、苏子等。（５）肝风内动致心痛：心痛频繁发作，伴见眩晕头痛，心烦气急，夜寐不安，面红目赤，血压升高，有将发生中风或已中风之表现。为肝阳暴涨，血随气升，冲动亢逆，筋脉挛急之故。治以平肝潜阳熄风法，用天麻钩藤饮（《杂病诊治新义》）加减：天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、桑寄生、杜仲、栀子、黄芩、益母草、朱茯神、夜交藤（酌情选加：生地、珍珠母、生龟板、全蝎、蜈蚣、白僵蚕、石菖蒲、天竺黄、丹参等）。（６）肝肾阴虚致心痛：胸中疼痛，时感灼热，眩晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，盗汗，舌红苔少，脉弦细数，血压升高。肝肾同源，水不涵木，脉络失养而挛急，血脉持续痉挛引起心肌缺血、缺氧而发心绞痛。治以补肝益肾法。方用一贯煎（《景岳全书》）加味：生地、北沙参、杞子、麦冬、山萸肉、丹皮、当归、白芍、白蒺藜、丹参、白僵蚕、炙龟板等。（７）肝血不足致心痛：证见心痛心悸，遇劳累则加重，夜来不寐，胁肋胀闷或隐隐作痛，筋脉动，面色苍白，爪甲不荣，头晕目眩，脉细弱或结代，舌淡苔白等。过劳则气血暗耗，肝藏血，心脉赖肝血濡养，肝血虚则肝络失荣，筋脉拘挛急迫而发心痛。方用补肝汤（《医宗金鉴·杂病第一卷６０１心法》）合芍甘汤加减：当归、川芎、熟地、白芍、炒枣仁、丹参、西洋参、山萸肉、鸡血藤、炙甘草等。（８）气滞血瘀致心痛：表现为心胸胀满憋闷，心前区阵发性绞痛或刺痛，遇情志不舒加重。 血液粘稠度增高，血流缓慢。舌质暗紫有瘀斑，脉沉涩或有结、代。因情志不遂，郁怒忧思，致肝郁气结，疏泄不及，气滞血瘀，心脉瘀阻而发痛。治以疏肝解郁，活血化瘀法。方用复元活血汤（《医学发明》）加味：柴胡、瓜蒌根、当归、红花、甘草、山甲珠、大黄、桃仁、制乳没、三七粉、沉香末等。（９）肝寒血凝致痛：心痛发作与长期贪凉感寒有关，或阳气不足，或寒邪直中厥阴而发病。肝主筋，其经脉布胁肋、贯膈，寒性收引，筋脉拘挛，血管闭塞不通则痛。治以暖肝散寒、温通止痛法，方如暖肝煎（《景岳全书》）加味：肉桂、小茴香、茯苓、乌梅、枸杞子、当归、沉香、生姜、白蒺藜、紫丹参等。寒邪直中者，宜当归四逆汤（《伤寒论》）加味：当归、桂枝、白芍、细辛、炙甘草、通草、大枣、吴茱萸、川椒、薤白、檀香等。寒闭心痛甚者加用苏合香丸。阳虚欲脱者，参附汤合生脉散加味：人参、附片、麦冬、五味子、黄精、鹿茸、炙甘草、生龙牡等以回阳固脱。（１０）肝脾（胃）不和致心痛：心痛常因饭后发作或加剧，或餐后出现发作性心律紊乱，纳谷呆滞，胸脘满闷，胁肋胀痛，噫气呃逆，舌胖苔白或腻，脉弦缓。证属肝气犯胃，胃失和降，或肝气抑郁，不能疏土所致。治以调肝理脾（胃）法。肝气犯胃者用抑木和中汤（《医醇剩义》）：当归、青皮、白蒺藜、郁金、陈皮、苍术、白术、厚朴、木香、砂仁、茯苓、佛手、檀香。若肝郁脾虚者，宜逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加味：柴胡、白术、白芍、当归、炙甘草、茯苓、薄荷、煨姜、砂仁、广木香、党参等。（１１）胆火扰心致心痛：证见胸满心痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，烦躁易怒，夜寐不宁，舌质红，苔黄，脉弦滑或兼数。胆附于肝，经脉络肝。痰火郁遏，相火炽则君火亦炎，心神不宁，导致心痛。正如《医学入门》说：“心与胆相通，心痛怔忡，宜温胆汤”，以清胆宁心。少阳火旺者，投以黄连温胆汤（《千金方》）：半夏、陈皮、茯苓、甘草、炒枳实、竹茹、黄连、大枣。若兼气滞者，酌加醋元胡、丹参等。肝胆湿热者，治用龙胆泻肝汤（《兰室秘藏》）加减：龙胆草、栀子、黄芩、生地、泽泻、车前子、柴胡、当归、木通。（１２）胆气虚怯致心痛：心痛，并见心烦不宁，失眠，噩梦易惊、善恐，恶闻木声，如人将捕之状，短气乏力。脉弦细，舌质淡嫩或边红苔白等。《素问·六节脏象论》曰：“凡十一脏取决于胆也。”胆性刚直，中正而主决断。胆气通于心，若惊恐损伤肝胆，则精气内夺，致筋脉失养，心脉挛急而发心痛。治以宁胆安神，方用宁胆汤（自拟方）：朱茯神、胆星、枳实、竹茹、熟地、白芍、灵磁石、龙齿、枣仁（可酌加丹参、川芎、石菖蒲、夜交藤）。三、脾（胃）心痛证治特色路氏认为心与脾的关系十分密切，其经脉相联，为母子相生关系。脾胃为人体气机升降之枢，执中央以运四旁；又为后天之本，气血生化水源，化生宗气以贯心脉，使气血旺盛，推动心脏搏动不息。在病理方面，脾胃虚弱，可致宗气匮乏，心血失充，心脉蜷缩发为心痹心痛；或脾胃失和，升降无权，清阳不升，浊阴不降而上逆，阴乘阳位，干犯心脏；或脾运失司，津液不行，聚而第一卷６０２生痰，循经上犯，或痰瘀互结，闭阻心脉而发心绞痛。（一）辨证论治特色１ 病位在心，旁及各脏：路氏认为，冠心病心绞痛的发生，是心脉挛缩，闭阻不通所致，就此而言，冠心病的病位在心，然亦不止于心，根据五脏相关理论，任何一脏功能失调都可累及相关的脏腑而发生病变。在五脏之中，由于脾胃所具有的重要地位及其与心脏密切关系，就决定了脾胃功能失调是导致心痹心痛的重要原因之一。中老年人脾胃功能失调的病症，时常并发冠心病，二者并非孤立存在，而是在标本先后、轻重缓急等方面表现出共同趋势。并认为这是由饮食不节，过食肥甘，或贪凉饮冷，损伤中阳，引起气机逆乱，升降失常所致。辨别此类冠心病的要点是：既有纳化失常，又有心系症状，有的脾胃失调在先，有的心痹心痛在后，或是先冠心病，后见脾胃失调。治疗时亦不可固守一端，应据证而辨，视其先后缓急，虚实所在而调之。２辨证论治，谨守病机：脾胃与心脏的生理联系是多层次的，病理传变上也是多途径的，以脾胃生理、病理而言，无论是气血、痰湿、虚实、气机升降等任何一方面异常都有导致心痹的可能性。因此，路氏认为：与脾胃功能失调有关的冠心病，也要首先辨别是气虚血虚、饮食停滞，或湿浊痰阻，痰瘀互结等证候，然后再分而治之。在其发生、发展的过程中，既有阶段性，又有连续性，故强调辨证论治的同时，并主张谨守病机，因人、因地、因时、因证而施，认为这是提高临床疗效的关键所在。路氏临证时既善用经方，亦用时方。如五味异功散、补中益气汤、黄芪建中汤等用于心脾两虚、心血失充之证；三仁汤、藿朴夏苓汤用于清阳不升，浊阴上逆者；对因痰浊闭阻所致，偏于热证的用黄连温胆汤、小陷胸汤或甘露消毒丹；偏于寒证有用瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤；对于脾胃阳虚，寒邪上逆者，用理中汤或附子理中汤等。具体运用时都很少单纯使用原方，而是灵活变通，据证化裁。可谓是法中有法，方中有方，充分体现出其以不变（调理脾胃的原则不变）应万变（证变、病机变，则具体治法、处方变）的辨治思想。３调理脾胃，升降为要：路氏认为既然心与胃腑以膜相邻，它们的生理功能正常与否？就必与膈肌的升降运动有关。如脾胃失调，升降失司，横膈不降，浊气上逆，则阻碍胸中肺气肃降，累及于心而发各种心病，或促使已有心病的病情加重。故路氏提出心痹病人特别是中、老年患者，多懒于运动，消化功能薄弱，更应节饮食，忌肥甘，注意采取“晚饭宜少”的预防措施，以免损伤脾胃，食积中脘，脘闷腹胀，气壅胸膈，呼吸不利而诱发心痛。路氏在辨治冠心病过程中，十分注重升降药物的运用。在升脾阳方面，如系湿浊为患，阻碍气机者选用藿香、葛根、荷叶、荷梗等；若为脾虚下陷者，选用柴胡、升麻、白术等。在和胃降浊方面，多用枳实、厚朴、竹茹、旋复花。又因肺主宣散肃降，故兼用杏仁、枇杷叶、桔梗等以加强其利气祛湿、肃肺降逆之功效。并善于将两种不同性味的中药组成药对，如：荷梗配藿梗，麦芽配谷芽，山药配白术，菖蒲配郁金，桂枝配丹参，木香配丹参，枳壳配旋复花，黄芪配当归等，以利气机的升降开阖，气血之顺畅条达，对治疗与脾胃失调有关的心痹，常收事半功倍之效。４师古不泥古，知常达变：路氏提出，近年来人们生活水平不断改善，饮食结构发生变化，人们的身体素质明显改变，使疾病的发病谱相应产生变化，因过食肥甘、嗜烟饮酒，湿浊痰阻为患的心痹也日益增多。他认为现代临床中，心痹的病因病机已不止仲景所论“阳微阴弦”一途。即使胸中阳气不亏，在饮食、情志等因素作用下，也可发生冠心病。此类病证既可表现为实多虚少，也可表现为纯实无虚。其病机变化特点是：素体阳盛之人，由于饮食不节，致使纳运不第一卷６０３及，聚湿生痰，蕴而化热，湿热熏蒸，上蒙心包，发为心痹。治疗上应重在豁痰逐邪，疏通气机，药用重浊、阴柔、滋腻之品，更慎用补益药物。（二）治法遣药特色１ 心脾两虚致心痛：证见胸腹隐痛或刺痛，心悸气短，乏力倦怠，食少纳呆，失眠多梦，面色苍白无华，大便干结或溏泻，舌质淡，脉沉细无力。为脾虚不能生血，血虚心失所养之象。治宜益气健脾、补血养心。药用：黄芪、太子参、白术、茯苓、木香、当归、枣仁、丹参、谷麦芽、炙甘草。２宗气匮乏致心痛：表现为胸腹隐痛或闷痛，心悸易惊，纳食呆滞，胃脘胀满，神疲乏力，面色萎黄，舌质淡、苔白，脉沉细缓无力。证因中气虚损，清气下陷所致。治宜益气补中，健脾和胃。药用：黄芪、人参、白术、茯苓、半夏、山药、木香、砂仁、丹参、谷麦芽。３湿阻气机致心痛：证见胸腹闷痛，脘痞腹胀，食欲不振，头重如裹，或有浮肿、神疲，口干不欲饮，舌苔厚腻或滑腻，脉濡缓或沉滑。证为湿邪困阻中焦，气机不利所致，治宜芳香化浊，和胃降逆。药用：桃杏仁、苡仁、枳实、谷麦芽。４痰热壅阻致心痛：心胸窒闷而痛，胀满纳呆，呕恶泛浊，口粘口苦，面色晦暗，精神委顿，大便粘滞不爽，舌苔黄腻，脉弦滑。证属湿痰蕴积化热，浊气上泛。治宜清化热痰，和胃降逆。药用：清半夏、茯苓、竹茹、旋复花、厚朴、枳实、杏仁、苡仁，黄连、菖蒲、郁金。５气阴两虚致心痛：主要表现为胸中隐痛或刺痛，脘胀纳呆，心中烦热，口燥咽干，自汗或盗汗，大便干结，舌淡或红而少苔，脉细数无力。证属气虚阴伤，虚火上炎。治宜益气健脾，养阴清热。药用：太子参、白术、茯苓、麦冬、黄柏、柏子仁、丹参、莲子心、枳实、五味子、谷麦芽等。６脾胃阴伤致心痛：证见胸中隐痛或刺痛，胃中灼热，饥而不欲食，唇红口干喜饮，大便干结，舌红少苔，脉沉细或细数。证属脾阴虚损，胃津亏乏所致。治宜补脾养阴，益胃生津。药用：太子参、山药、白术、云苓、麦冬、黄精、沙参、玉竹、天花粉、丹参、佛手。７脾肾阴虚致心痛：证见胸中隐痛或刺痛，知饥不食，口燥咽干，饮不解渴，腰膝酸软，烘热汗出，心烦不寐，大便干结；舌红少苔，脉细数。为脾阴虚不能为胃行其津液，肾阴失充所致，治宜滋补脾肾，养胃生津。药用：太子参、山药、茯苓、麦冬、沙参、黄精、生地、玄参、竹叶、旱莲草、女贞子、枳壳。８脾胃虚寒致心痛：证见胸中闷痛，背寒肢冷，口淡纳呆，喜热恶凉，大便稀溏，舌淡，脉迟缓。证因中阳虚损，不得伸展之故。治宜温通阳气，祛寒散结。药用：人参、白术、云苓、半夏、干姜、桂枝、薤白、瓜蒌、丹参等。（三）病案举例例一：心脾两虚案李某，女，５０岁。患十二指肠溃疡８年。近两年渐感左胸不适，经西医诊断为冠心病。五天前因过劳，情志不畅而突感左胸刺痛难忍，头晕气短，恶心欲呕，力不能支而摔倒在地，经急救脱险。此后胸痛日发４～５次，持续时间或长或短，虽用多种西药治疗，仍不能控制病情而来诊。第一卷６０４刻诊：心痛阵作，胸闷气短，口干纳呆，心烦易怒，大便干结。舌尖红，舌体胖大有齿痕，中间有裂纹，舌苔薄白，脉细数。心电图示：Ⅱ、Ⅲ 、ａｖＦ、Ｖ２－Ｖ６导联有明显ＳＴ－Ｔ改变。四诊合参，诊断为心脾两虚，气阴不足，挟有虚热，法用扶脾益气，通络止痛。方用太子参１２克、生黄芪１５克、桂枝１５克、丹参１５克、黄精１０克、天麦冬各１２克、小麦１０克、炒柏子仁１２克、生牡蛎３０克（先煎）、菖蒲１０克、郁金１０克、生首乌１０克、生谷麦芽各１５克、枳实１０克。水煎，日尽一剂。服４剂后，发作明显减轻，又４剂，症状基本消失。查心电图：Ｖ４－Ｖ６导联已恢复正常，其余导联明显改善。按语：本案为素体脾虚，运化无力，气弱血少，心脉失充之心痹。病之日久，气阴两虚，虚火上扰而见心烦易怒，舌红脉数；脾胃既虚，升降失司，津不上承则口干纳差，大便干结。方用太子参、生黄芪健脾益气；黄精、天麦冬、柏子仁、小麦、生牡蛎养阴生津，安神宁心；菖蒲、郁金开郁宣痹；谷麦芽、枳实、生首乌理气消导，润肠通便，以助脾健运。除此之外，还注意到久病入络，不通而痛，丹参与少量桂枝合用，取其通阳和络之意。诸药合用，既有补脾益心之功，又有养阴清热，通络止痛之效。例二：痰热壅阻案杨某，男，３５岁。素来体健，性情急躁，嗜食肥甘，吸烟饮酒，有时每顿饮酒竟达斤许。曾因左胸闷痛，稍劳则甚而多次查心电图，均诊为冠状动脉供血不足。发病已一年，经多方调治，疗效甚微而来诊。患者形体丰腴，精神委顿，面色晦暗，下颌部有散在痤疮，舌质暗红，舌苔黄而厚腻；闻之语声重浊；自述常感胸闷气短，左胸疼痛，纳呆泛恶，口粘口苦而不欲饮，便干溲赤，肢体酸重，心情烦躁，夜寐梦多；切之脉沉细涩。查心电图，结果同前。辨证为胆胃失和，痰热蕴结，治以清热涤痰，和胃降逆。竹茹１２克、茵陈１２克、清半夏１０克、茯苓１５克、菖蒲１２克、郁金１０克、杏仁１０克、苡仁２０克、忍冬藤１５克、赤芍１０克、旋复花９克（布包）、枳壳１０克、甘草３克。同时投予茶饮方：小麦３０克、绿豆１５克、赤小豆１５克、荷叶６克，六一散１５克，枳子１２克，水煎后代茶频饮。以上方为基础，随证增损，经治３月，诸症日见减轻，直至消失，复查心电图正常，追访半年无复发。按语：本例既害于饮食烟酒，又伤于情志过极，郁热在中，妨碍气机升降而发病。方以竹茹、茵陈清胆祛热以化痰，清半夏、茯苓、苡仁健脾化痰；辅以菖蒲、郁金、枳壳豁痰开窍，亦取其疏气行湿之意；佐杏仁、旋复花降逆和络；忍冬藤、赤芍以活血通络；甘草、枳子调合诸药并解酒毒。诸药合用，共奏清胆和胃、祛痰除热之功。例三：脾肾阴虚心肾不交案冯某，女，５５岁。胸闷常作，阵发性左胸绞痛反复发作１０余年。心烦心悸，头晕乏力，夜寐多梦，知饥纳差，口干多饮，大便干结，小便量多。舌红少苔，脉沉细涩。心电图：ＳＴ－Ｔ改变。辨为胃阴不足，心脾两虚。治以益气养阴，宁心安神。生黄芪１５克、当归９克、太子参１２克、麦冬１０克、黄精１０克、炒柏子仁１２克、丹参１５克、山药１５克、山萸肉１０克、寄生１５克、生牡蛎２０克（先煎），佛手１０克。服１２剂后，诸症明显减轻，唯仍口干喜饮，饮而不解。此为病久及肾，脾肾阴虚，虚火上炎，需加重滋补肾阴之药量，遂以沙参１２克、麦冬１０克、半夏９克、生石膏１５克、竹叶６克、炒柏子仁１２克、茯苓１２克、黄精１５克、制首乌１０克、旱莲草１２克、女贞子１０克、炙甘草６克，药进２１剂，饮水正常，诸症得平，心电图大致正常。 第一卷６０５四、痹病临床治疗经验自中华全国中医学会内科学会成立之日起，即建立了痹病专题学组，路氏在该学组任主任委员。在他与副主任焦树德教授和其他委员共同组织带动努力下，集中全国力量对痹病进行了深入的研究。从１９８３年９月在山西雁北举行的全国首次痹病研讨会以来，已召开了６次全国性的痹病研讨会，形成了我国独特的痹病研究队伍和提高了痹病防治水平，在弘扬祖国医学，保障人民健康方面作了巨大贡献。他还不顾年高体劳，诊务繁忙，伏案健笔意纵横，奋起立说著文章，路氏主编的《痹病论治学》（人民卫生出版社，１９８９），对“风寒痹阻证”、“湿热痹阻证”等２３种痹病证候进行理论与临床分析研究，试图使痹病的辨治向着证候规范化迈进。著《路志正医林集腋》（人民卫生出版社，１９９０）一书，将“痹病杂谈一组”收入书内，是他集５０年临床治疗痹病经验之精华，现择其要者录之，可观其治疗痹病经验特色之大略。（一）不仅辨风寒湿热，更应辨燥痰毒瘀路氏认为，痹病的发生，内因是气血不足，营卫不调，而外因与气候、居处、生活环境密切相关。但由于人之体质强弱不同，禀赋各异，故感受风寒湿邪亦各有偏盛，风胜为行痹，寒胜为痛痹，湿胜为着痹，素体阳盛者，易于化热而成为热痹。从临床实际看，单纯者少，以风湿痹、寒湿痹、湿热痹相兼者较多见。在病因上，过去一般强调风、寒、湿、热四邪为多，而对燥邪、气血津液不足、风寒湿蕴化热、痰阻、瘀血致痹等因素，强调得不够。而在临床，由于气血不足，津枯液涸，不能濡润筋脉，或久病入络，瘀血阻痹，或痰瘀互结，湿热充斥者，并不少见，故王清任提出了痹病有“瘀血”之说，值得重视。对于五脏痹，前人认为是由于外邪逐渐深入而来，通过临床验证，心痹、肺痹、肝痹等外邪内伤均可致痹。（二）风寒湿痹证治１风痹：风为阳邪，善行而数变，多伤人上部，故以上肢肌肉、腕、肘、肩、颈、背部疼痛，游走不定为特点。起初多发热、恶寒等表证。治疗以祛风解表为主，佐以散寒祛湿，方用河间之防风汤。但微汗不宜大汗，对卫气虚自汗出者，更宜轻轻宣散，以免过汗伤阳；营卫不和者佐以桂枝汤调之；往来寒热者加小柴胡汤和解之。值得注意的是，在运用风药的同时，宜适当加血分药，以风药多辛燥，易伤津燥血，亦即“治风先治血，血行风自灭”之意。程钟龄之蠲痹汤亦可选用，虽说通治三痹，而临床上对行痹效果较好，尤其是其加减法，符合临床实际，如：寒气胜加附片，湿胜加防己，痛甚者加荆芥去独活，有化热征象去桂枝加黄柏，不无随证加减之妙。２寒痹：寒主收引，其性凝滞，易伤阳气，使经络、筋脉拘紧，气血滞涩阻闭。故关节冷痛如掣，痛有定处，局部或全身有冷感，得热则缓，遇寒加重为其特点。治疗应以宣散、温通为大法。方如仲景之甘草附子汤、附子汤及《千金》小续命汤。兼瘀者加当归、川芎、桃仁、红花、鸡血藤；兼痰凝者加白芥子、胆南星、半夏等。治痹不宜过用川乌、草乌等大热剧毒之品，量大、久服易于中毒。即使暂用，也当从小剂量开始，以知为度，中病即止。如出现舌麻、头晕、心悸、脉迟或间歇等中毒反应，则应立即停服，第一卷６０６并采取解毒措施。３湿痹：湿为阴邪，重浊粘腻，易阻气机且弥漫无形，外而肌肤，内至脏腑，无所不至。既有内湿、外湿之分，又可内外合邪为患。外湿入侵，困阻脾胃而生湿，湿邪内蕴，脾胃虚弱，又易感外湿。故湿痹除以肢体关节疼痛重着，屈伸不利肌肤麻木，手足沉重为主要特点外，多兼胸闷、脘痞、腹胀纳呆、大便粘滞不爽，苔腻脉濡缓等症。治疗有内外之分。外湿胜者，治应祛风胜湿，散寒通络。方用羌活胜湿汤，或除湿羌活汤。风湿在表者加白芷、桑枝；寒邪偏重者加桂枝、细辛；有化热趋势者，去羌活加萆、二妙散。脾湿素盛，又感外邪者，治以健脾化湿，祛风散寒，方用薏苡仁汤。但祛湿须分三焦。上焦湿郁者，加藿苏梗、杷叶、杏仁；中焦湿阻者加苍术、厚朴、半夏；下焦湿蕴者，加泽泻、猪苓、车前子；脾胃虚弱者，加太子参、白术、莲肉、山药、白扁豆、茯苓等。 治湿痹之要诀在于行气，行气则必先宣肺，肺主一身之气，气化则湿亦化，药如杏仁、桔梗、牛蒡子、藿苏梗、荷梗等，次加佛手、木香、厚朴等流动之品，亦是行气除湿常用之药。治疗湿痹，不能操之过急，贵在守方，湿邪重浊粘腻，难以速去之故。还应在守方的基础上灵活化裁，随证加减，以“湿为土气，兼夹最多”故也。（三）热痹证治热痹有湿热与热毒之别。湿热痹多由暑湿侵淫或素体湿热较盛，或寒湿不解，郁久化热，湿热交蒸，阻于筋脉关节而成。其特点：多发于下肢，关节局部红肿热痛，有沉重感，且麻木痿软，兼见口渴不欲饮，烦闷不安，苔黄腻，脉濡数。治疗以清热利湿为主。方用当归拈痛汤或宣痹汤。兼风者加秦艽、忍冬藤；热势较重者加黄柏、生石膏、知母；寒热夹杂者，当寒热并用，以桂枝芍药知母汤加减。热毒痹（又称白虎历节、痛风），乃感受疫疠之气或湿热之邪失于表散清解，热蕴成毒而致。其特点是：起病急，变化快，病情重，关节红灼热，漫肿憋胀，疼痛剧烈，状如虎啮，昼轻夜重，同时并有发热，不恶寒，喜冷畏热，口渴欲饮，心烦，脉数，舌红苔黄等症。毒在气分者，治疗以大清气热、解毒通络为法，方如清瘟败毒饮或白虎汤加银花藤、栀子、连翘、蒲公英；如热盛伤阴者，则佐入增液汤；如热毒入营，深入筋髓者，可合入犀角汤；如夹痰夹瘀，关节肿硬者，用上中下通用痛风汤。（四）燥痹证治燥痹的主要病机是，阴血亏虚，津枯液涸。其表现为：肢体关节隐隐作痛，不红不肿，屈伸不利，口舌干燥，肌肤干涩，烦渴欲饮。成因有三：①气运太过，燥气横逆，感而受之，燥痹乃成；②寒湿痹过用大热辛燥之品，耗伤津液，使筋脉失濡而成；③素体肝肾亏虚，阴津不足，筋脉、关节失于濡养，“不荣而痛”也。外燥致痹多兼风热之邪，其治当滋阴润燥，养血祛风，方用滋燥养荣汤加减；内燥血枯，酌用活血润燥生津散（当归、芍药、熟地、麦门冬、天门冬、瓜蒌、桃仁、红花）加减。因误治而成者，既有津血亏耗，阴虚内热，又多兼湿邪未净之征，其治较为棘手，滋阴则助湿，祛湿则伤津。故应以甘凉平润之品为主，佐以芳香化浊，祛湿通络。方用玉女煎去熟地，加生地、玄参、藿香、茵陈、地龙、秦艽等。素体阴亏者，当滋补肝肾，健脾益气，以“肾主五液”、“肝主筋”、“脾胃为气血第一卷６０７生化之源”故也。方用一贯煎加减，何首乌、肉苁蓉、鸡血藤、怀牛膝、山药、白扁豆等药可随证加入。要之，燥痹以阴血亏虚、津枯液涸、筋脉关节失濡为主要病机，治疗当以滋阴润燥为急，即有兼夹之邪。也应在滋阴润燥的基础上佐以祛邪，不要喧宾夺主。（五）虚痹证治虚痹乃指正气不足，筋脉失养所致的痹病，以及实痹久治不愈，过服温燥、苦寒、攻逐之品，损伤正气而形成的虚实兼夹痹。其特点是病程长，反复发作，在肢体关节疼痛麻木、僵硬变形的同时，又有一派气血阴阳亏虚的表现。治虚痹不能与治实痹同日而语。虚痹正气损伤是其主要方面，决定病变转归，只要正气强盛，人体才能在药物的协同下驱逐病邪。如果一味逐邪，不但邪不能祛，反而更伤正气，邪踞更深。必须从整体着手，缓缓为之，以扶助正气为本，佐以祛邪通络之药物。 如表现阳虚为主，除虚痹的共同特点外，症兼面色苍白，畏寒肢冷，腰膝酸软，尿多便溏，脉沉细迟弱者，主以济生肾气丸加鸡血藤、伸筋草、威灵仙；如以阴虚内热为主，症兼午后低热，五心烦热，夜热盗汗者，方用秦艽鳖甲汤，去乌梅、柴胡加银柴胡、桑枝、海风藤、首乌藤；如以气虚湿盛为主，症兼面色萎黄，气短懒言，纳呆食少，肢体沉重者，以升阳益胃汤加秦艽、鸡血藤、莶草；如表现为气血双亏，症兼面色少华，周身乏力，头晕短气，心悸失眠者，则用仲景之黄芪桂枝五物汤加太子参、茯苓、桑枝、威灵仙、夜交藤；如以肝肾亏虚为表现，症兼腰膝酸软，耳鸣头晕，视物不清者，以独活寄生汤加木瓜、松节、枸杞子等主之。（六）顽痹（久痹）证治顽痹是虚痹的进一步发展，证见脏腑功能日下，正气损伤日剧，邪气盘踞日深，经脉闭阻日甚。血滞生痰，湿凝为痰，痰瘀胶结，由经入络，由筋入骨。其特点是：面色黧暗，神疲乏力，肌肉瘦削，关节肿大僵硬，甚则骨质破坏，关节畸形，痛如针刺，固定不移，局部可见痰核，瘀斑，肌肤干燥无泽，舌紫暗，有瘀点、瘀斑，脉细涩。路氏治疗此症，多从补气血、滋肝肾、健脾胃、利关节入手，方如补血汤、独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝芍药知母汤等，均可化裁运用，酌加白花蛇、乌梢蛇、露峰房、山甲珠、地龙、蜣螂等虫类药，以及活血止痛之乳香、没药、鸡血藤等，亦恒多收效。特别是产后之“鸡爪风”更宜大补气血，峻补真阴，濡润筋脉，通利关节，不宜过用刚药。但须一定时日，不宜急于求功，否则事与愿违。脾胃虚弱者，用虫类药须慎重，或佐入健脾和胃之品为宜。（七）治痹病应注意的问题１治痹病不可单用风药：在治痹方中，祛风药是不可缺少的，不仅行痹用之，寒、湿、热痹中亦常常佐入。它不仅能祛风疏表，还有胜湿、散寒、通络止痛之功，当热邪内郁时，亦当用风药以宣散、发越之。所以，人们在治痹方中常大量使用。但祛风药，其性温热、刚燥，能灼津耗液，用之过度，不仅耗泄正气，还可使风变为火，寒化为热，由实而虚，加重病情。所以，风药不能单独、过多地使用，要根据病情适当配伍些血分药、阴分药，一方面可节制其刚燥之性，另一方面亦有“治风先治血，血行风自灭”之意。第一卷６０８２注重痰、瘀、热、毒：路氏认为，痰与湿同出一源，但表现不同，湿未成痰时，关节多见漫肿，按之柔软。湿凝成痰者，按之较硬，关节局部可有痰核出现。瘀血内阻者，关节亦可肿硬，但局部皮肤黧黑，并可出现瘀斑，舌质紫暗。燥邪偏胜时，除见关节隐痛，屈伸不利等症状外，并有口干咽燥，涎液减少，两目干涩等一派“燥胜则干”的症状。痹病之兼毒热者，关节多红、灼热、漫肿憋胀、疼痛剧烈，并有发热口渴，喜冷心烦等症。临床上，当运用一般疗法，效果不佳，或反复发作时应考虑到痰、瘀、燥、毒的存在，必须佐入祛痰、活血、润燥、解毒之品，方能提高疗效，缩短病程。３处方遣药的加减：①手臂疼痛者加片姜黄、桑枝、秦艽、威灵仙、山甲珠、桂枝。②下肢疼痛得加松节、木瓜、牛膝（风寒者用川牛膝，肾虚者用怀牛膝），属风湿证者加防己、木通、黄柏、晚蚕砂。③颈背部疼痛者加羌活、独活、葛根、蔓荆子、防己。④腰部疼痛加独活、麻黄、枸杞、杜仲、桑寄生。⑤小关节疼痛郁久化热者，加丝瓜络、忍冬藤、鸡血藤、天仙藤。⑥有痰阻者加白芥子、僵蚕、胆星、黄芩。 ⑦有瘀血者加桃仁、红花、乳香、没药、片姜黄、赤芍、泽兰。⑧骨质破坏、关节变形者，加骨碎补、自然铜、生牡蛎、补骨脂等。⑨番木鳖，味苦性寒，有大毒，入肝、脾经，功能祛风、活络、止痛、散瘀消肿、强筋起痿。对急、慢痹病有一定效果，用量先从小量开始，逐渐加量，一般１～１．５克为宜，最好是复方。孕妇体虚者忌服。４治痹病应重视脾胃：脾胃功能的强弱与痹病的疗效、转归、预后有密切关系，不论实痹、虚痹、顽痹，只要脾胃健旺，则疗效明显，（愈）预后较好，这是因为“五脏六腑皆禀气于胃”、“脾为后天之本”。而且“脾主肌肉四肢，脾为气血生化之源，脾主运化水湿。无湿则无痰，无痰则少瘀。脾胃强健则五脏六腑俱旺，气血充盈则筋脉关节得濡润，四肢肌肉有所禀受也。５注意综合疗法①热敷法：陈醋１５００毫升，煎３、４沸，再入葱白２５０克，煎沸、滤去。纱布数层，蘸药汁热熨之。或芫花３０克、椒目３０克、桂心３０克、桑皮３０克、防风、防己各３０克，米糠或麦麸６０克（后下）。先炒前６味，热后加米糠或麦麸，炒热后加醋５００克，拌匀，分作２份，以布裹熨之。②外贴法：牛皮胶３０克，水溶成膏，云台子、安息香、川椒、附子各１５克为细末，伴入膏液中摊于布上，贴于患处。③熏洗法：透骨草、马鞭草、追地风、络石藤各３０克，红花１５克，加水２０００毫升，煎沸５～８分钟，先熏后洗。④擦痹法：麝香３克，研烂贮好勿泄气，蓖麻子９０克去油，活地龙７条去土，甘草、甘遂各３０克，俱为末，生葱、鲜姜各３０克捣烂，包患处，次用姜汁化此药，蘸药如鸡子黄大，擦半时许。⑤针灸法：除按常规针灸辨治方法外，再介绍一种治关节变形的针刺法：在肿大变形的关节两侧进针，针尖斜向关节，中等刺激，留针１５～２０分钟，并在肢体远端的趾、指甲两侧，点刺放血，隔日一次。如在熏洗或局部热敷后施针，则疗效更佳。第一卷６０９五、中风证临床治疗经验中风以突然发生昏迷、偏瘫为主要临床表现，是中老年常见的急性病之一。现代医学称为“急性脑血管病”或“脑血管意外”，分出血性和缺血性两大类。中风病与《内经》描述的“击仆”、“偏枯”、“风痱”、“大厥”的猝然昏仆，半身不遂证候一致。并认为属“血之与气并走于上”、“大怒则形气绝，而血菀于上”所致。还作出“气复反则生，气不复反则死”的预后判断。汉代张仲景《金匮要略》始确立了“中风”的病名，并将半身不遂、 癖、难言、口吐涎、重则昏不识人为中风的临床特点。自汉以降，历代医家均对本病进行了深入的研究，积累了丰富的临床经验，有大量的文献记载并传于世。现代中医对本病的研究进展很快，成绩突出。认为其发病有多种复杂的因素，如自然界大气环流引起的气压变化，使人感受“外邪”而诱发；或突然强烈的精神刺激，如大怒、过喜等，致肝阳暴张，肝风内动，气血逆乱，气与血并走于上；或饮酒过多，食肥甘厚味，积滞胃肠，腑气不降，壅而化热。临证又有兼挟风、火、痰、瘀等，此外尚有家族性脑血管病史，以及饮食偏咸，吸烟、饮酒等也都是本病发生的因素。《内经》提出：“人年四十而阴气自半，起居衰矣”的论点，与现代普遍认为的人到中年以后，体质由盛渐衰相一致。加之脑血管病常常都与高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、肥胖病等老年性疾病直接相关联，故本病应是以虚损为主的内伤病，或虚中挟实证。中风古人称之为“内科四大病”之首，其病死率、病残率较高。并以口开手撒为脾绝；眼合者为肝绝；昏迷不醒，鼻息鼾者为肺绝；遗尿为肾绝；舌短失语为心绝；呃逆不止为胃气绝。说明早已认识到本病的险恶与严重性。临床无论是“闭证”、“脱证”都应争分夺秒，中西医结合抢救，最大限度地促使尽快复苏。目前临床遇中风病医者很少考虑是“中经络”、“中脏腑”，而实际第一想到的是“出血性”、“缺血性”，故治疗上脑出血清热通腑，平肝熄风，活血止血为主；脑血栓形成及脑梗塞则从益气化瘀或养阴活血为主。路氏对中风后遗症的治疗，分阶段、分病情，审时度势，各施其宜，提出初期勿补，恢复期循序渐进，后遗症期扶正顾本，高龄患者邪正兼治的总治疗原则。（一）中风初期，勿急施补路氏认为，中风初期，多痰火肝风为患，面红色赤，体肥则多痰，体瘦则阴虚火旺，舌强语謇，半身不遂，甚至不仁失用，手足指（趾）肿胀，其治应本着急则治标之旨，勿急于益气养血，特别是补阳还五汤在中风初起或刚稳定之际，更宜慎用，万勿孟浪而施。盖风为阳邪，易动、易升，虚阳虽暂少煞而尚未静止，特别是阴津一时难复，木失水涵，早用或过用补气养血药，不无引动肝风复起之虞。对于形瘦色苍，阴虚火旺之躯，虽因旧病体虚，但复加新疾，也只宜清补而不宜纯用补益。例如杨某某，男，６４岁。因情志不遂而发左侧肢体偏瘫，曾在某医院服补阳还五汤等益气通络之剂，３帖后即又出现复中症状，如此反复，更进补阳之品，于两周后某日凌晨，左侧偏瘫加重，右侧肢体亦感乏力，延路氏诊治。症见左侧肢体瘫痪，手足僵硬，舌强语謇，喉中痰鸣，胸闷晕眩，口粘口苦，纳呆，心烦不安，便干，２～３日一行，溲黄浊，舌质暗红，苔黄白相兼，厚腻，第一卷６１０脉弦兼滑数，重按有力。测量血压２６／１３ｋＰａ。证属痰热内蕴，引动肝风，气血并逆于上之候。治以清热化痰，平肝熄风，化痰通络，滋阴潜阳之法。用此法治疗服药两月余，诸症消失，平复如常。（二）中风恢复期宜审时度势中风恢复阶段，待痰火清，肝风熄，阴复阳潜，病情稳定，而气虚征象显露时，再投补阳还五汤类，可提高疗效。黄芪用量有时较大，但应明确掌握气虚之征，可从以下几点辨析：面色由红赤转为萎黄或白光白；肢体僵直拘急稍见缓解，或软弱无力，手指肿胀并有麻木感；口角流涎多而不摄；舌质由紫绛转为暗滞、瘀斑，或体胖有齿痕，苔由黄腻转薄白；脉由弦数有力或沉滑转为虚弦无力或沉涩；舌强稍见柔和，语言謇涩转为半清。凡见上症１～３种气虚之象者，方可投益气之药。兼痰、火及肝风，应佐以熄风化痰之药。若痰湿尚盛，火热仍炽，而肝风鸱张者，径投益气之剂往往欲益反损，而犯实实之戒，不可不慎。 例如李某某，男，工人。患者平素嗜酒，久患咳嗽，就诊前夜间起床小便时突然昏仆，不省人事，小便失禁，约４０分钟后苏醒，急送某医院急诊，疑为“脑溢血”，给予对症处理。现症见右半身不遂，语言謇涩，喉间痰鸣，身微热汗出，烦躁，小便黄，右脉弦细，左弦大而滑，舌淡苔黄腻，血压２３４／１４３ｋＰａ。证属肝风挟痰热上蒙清窍所致。治宜平肝熄风，涤痰开窍。导痰汤合黄连温胆汤化裁：黄连４．５克，法半夏１０克，陈皮１０克，胆星９克，枳实９克，钩藤（后下）１２克，海浮石（先煎）１５克，菊花１０克，远志１０克，石决明（先煎）１５克，菖蒲１０克，竹沥水６０克（分２次冲服）。２诊，进药７剂，舌能伸出口外，右手足强直，语蹇减轻；现左侧头痛，大便四日未行，舌苔转黄厚腻，血压２０８／１３ｋＰａ。药中病机，继进上方，佐以通腑泻热之品，去海浮石、菊花、钩藤，加瓜蒌仁１２克，白蒺藜１５克，酒大黄９克，天竺黄９克，七剂。３诊，大便得畅，右侧肢瘫好转，手指稍可活动，头痛已杳，时有咳嗽咯痰不爽，溲短黄，血压１８２／１１７ｋＰａ，脉弦小滑，黄腻苔渐退。仍以前方为基础，头项强痛加葛根、夏枯草、白蒺藜以平肝祛风通络；咳嗽痰多酌加厚朴、杏仁、前胡、苏子、葶苈子以祛痰止咳，降气平喘；便秘加酒军、地龙、桑枝、牛膝、鸡血藤以舒筋通络。续进２０余剂，语言单词清楚，右手足已无僵硬感，而转为软弱无力，手足指（趾）可以活动，但手握力尚差，并经常口角流涎，难以控制，舌质暗淡，苔薄白，脉细涩，重按无力。为气虚血瘀之候，予补阳还五汤加减。药用：黄芪３０克，当归１０克，赤芍１０克，川芎１０克，地龙１２克，桑寄生１５克，法半夏１０克，胆星６克，木瓜１２克，天麻１０克，鸡血藤１５克，牛膝１２克，桑枝３０克，上方叠进２０余剂，血压１６９／１０４ｋＰａ，语言完全清楚，手足可以活动，手能用力端碗，持杖可缓行，口角流涎停止，已基本向愈。（三）后遗症期扶正顾本路氏认为中风患者，若标实阶段已过，虚阳得平，相火得敛，本虚之症已见；或屡遭中风之体，正气渐衰，肾精不足。此时之治应重视扶正气，益肝肾，养精血，强脾胃，冀其气充血旺，肌肉筋骨得养，对肢体之痿废、瘫软、僵硬等症均可改善。朱某某，男，６７岁。１９８２年１２月１５日初诊。患者于１９８１年底卒发右侧肢体不遂，在附近医院就诊，半月后出院。近来因劳累加之情志不畅又现右侧肢体活动欠灵、麻木、酸胀，未予重视，昨日晨起突发左侧肢体瘫软，不能自主活动，语言不利，急延路氏会诊。除上述诸症外并第一卷６１１有耳鸣，眩晕，失眠，腰膝软，畏寒，四肢欠温，纳呆，便干，舌质暗，苔白微腻，脉沉弦小滑，按之无力。四诊合参，患者年逾六旬，屡遭卒中，精气渐衰，本元已亏，加之情志拂逆，劳倦过度，致气机逆乱，痰瘀阻络，而成风痱之症。治宜滋阴益气，祛痰通络，仿地黄饮子意化裁：熟地１０克，山萸肉１２克，石斛９克，寸冬１０克，肉苁蓉１２克，巴戟天９克，菖蒲９克，莶草１２克，怀牛膝１０克，地龙１２克。据《内经》：“精不足者，补之以味”之旨，用熟地、山萸肉以填精益肾；肉苁蓉、巴戟天以补肾阳；麦冬、石斛以养肺胃之阴而滋水源；菖蒲、远志、郁金以豁痰、醒脾开窍；地龙、莶草以活血通络。迭经四诊，以此方略有加减服至２８剂，症见语言清晰，精神见振，眠纳均安，二便正常，左肢体功能明显改善，基本可以独立行走，惟饭后易困倦，步履欠稳，舌红苔薄白，左脉细弦，右脉弦滑。为肾精渐充，宗筋得养，而脾运未复，虚阳未潜之候。仍从上法，佐入运脾补肾之品：桑寄生１５克，制首乌２克，山萸肉１０克，炒杜仲１０克，怀山药１５克，丹参１５克，丹皮９克，泽泻１０克，怀牛膝１２克，莶草１２克，石菖蒲９克，枸杞子１５克。上方继进２０余剂，后改为隔日一剂，又服１０余剂，生活能够自理，完全恢复正常，血压平稳，精力充沛，经访年余，未再复中。 （四）高龄中风邪正兼治路氏认为，高龄中风患者，既有风火、痰热、瘀阻等标实的一面，又存在着体质衰弱，阴津不足等本虚的一面。斯时徒攻痰热则恐正虚难支；滋阴又畏滋腻碍脾，更生痰浊。吴鞠通在《温病条辨》中，对“正气致虚，邪气复实者”，主张“邪正合治”法，扶正以祛邪，祛邪即可扶正。正如《素问·标本病传论》所云：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行”的补泻兼施法相同，示人规矩，并行不悖，证之临床，确有良效。曾遇一老翁，虽耄耋之年，仍体健神爽。虽素有糖尿病，经治疗控制。半年前渐感行动欠灵，在某医院做脑血管造影检查，印象：“脑血栓”形成，用维脑路通治疗。素无烟酒嗜好，喜饮浓茶，大便干燥，近一月来性格怪僻，易急躁，好激动。日前家有喜事，老汉格外激动，谈笑风生，过食鸡肉，当晚十时许，忽感头晕，双脚无力，站立不稳，口歪流涎，神志尚清，不能言语，右半身不能活动。急送某医院就诊，查血压２６／１３ｋＰａ，给予牛黄清心丸、复方降压片，余未作处理。自发病后一直未解大便，遗溺频数量多。次日上午延路氏会诊，望之神志尚清，素有消渴宿疾，肝肾不足。由于阴虚于下，火旺于上，而两颧发红；阳气内动，变为内风，夹痰窜阻经络，故口眼斜，右半身活动不利；脾湿内蕴生痰，痰热内盛，上蒸于舌，热炽津灼，故舌红苔焦黄厚，干燥起刺；心主言，痰蒙心窍，则语言謇涩；积热内攻，腑浊不通，胃热上熏则口臭；喉间痰声辘辘，脉滑数有力，右寸独大均为痰热壅肺之症。四诊合诊，详察体质，询诱因，患者形体短胖，年逾八旬，素患消渴，肝肾阴亏，痰湿内蕴之体质，水不涵木，虚阳上扰，加之情志过极，复食鸡肉，以鸡属巽、巽主风，为动风动火之物，使火热渐盛，痰热胶着，上蒙清窍，横犯经遂。治宗吴氏“邪正合治法”。太子参益气扶正；寸冬、沙参养阴增液；大黄、枳实泻下清热，清心除烦，荡涤实邪；黄连、竹茹、半夏、陈皮辛开化痰；竹茹清化经隧之痰，诸药合用，共奏益气养阴，化痰清热、通腑导浊之功。上方连进１０剂，诸症日见好转，右手足能自行活动，握拳、抬手、抬脚自如，口眼斜明显好转，但仍不能自行起自行走，语言基本清楚，喉中痰少而粘，气短，四日无大便，舌深红无苔，中有裂纹，干燥少津，右脉细软，左脉沉滑小数。治宗前法，西洋参、黄芪、寸冬、黄精补脾肺、益气阴；生首乌、柏子仁养阴润第一卷６１２肠；杏仁、杷叶宣肺降气，开通肠道；谷麦芽、旋复花、枳实调脾胃、畅气机。服药６剂，大便通畅，喉道清爽，呼吸自如，颜色如常，已能站起，可依杖而行。唯步履蹒跚，遂以健脾益气，理气化痰，润肠之品善后。２月后家人来报，已完全恢复正常。医论医话一、从带下治眩晕孟某某，女，４５岁，工作。１９９２年６月１０日初诊。患“眩晕”症已九月有余，多方求医，其症不减，反日渐加重。面色暗晦，皮肤粗糙，两颊有较大面积黑褐色蝴蝶斑。头重如裹，头顶似有物压状，甚时天旋地转而不能行动，每逢阴雨天加重，头痛目眩，目涩羞明，心悸失眠，或入睡不实，多梦易醒，胸闷短气，善太息，神疲懒言，倦怠乏力，下肢沉重，口干不欲饮。纳谷一般，大便时干时溏，小便量少而黄。月经周期尚准，经行前烦躁易怒，两乳胀痛；经色开始紫暗，１～２日后转为正常，量适中。带下已十数载，量多，初色清质稀，后色黄质稠有秽味。腰酸楚疼痛，少腹坠胀且隐隐作痛。查：血压２７３／１４３ｋＰａ、胆固醇２５７ｍｇ／ｄｌ、脂蛋白４３ｍｇ／ｄｌ、甘油三脂１５１ｍｇ／ｄｌ、Ｎａ１３９８、Ｋ４．２２、Ｃｌ１０３．８、ＣＯ２２６．６、ＧＡＰ＝９．４。心电图示：ＳＴ段水平延长。舌质淡、苔白滑，脉来弦细数。四诊合参，为脾虚湿盛，带脉失约，冲任失调所致，并有湿从热化之势，治以健脾渗湿，清热止带，调理冲任。 党参１０克、炒苍白术各１２克、山药１５克、黄柏１２克、车前子（包）１２克、桑寄生１５克、椿根皮１０克、醋香附９克、茯苓１５克、生龙牡（先煎）各２０克。五付。二诊（１９９２年６月１７日）。服药五付，头晕目眩顿消，血压１５６／１０４ｋＰａ，带下减少。唯腰痛酸楚，少腹坠胀，四肢无力如故。舌质淡、苔白、脉弦细数。为下焦湿热未尽之征。既见效机，原方进退。上方中加牛膝１０克，六付。三诊（１９９２年６月２４日）。服药后，胸闷、短气、太息、带下、脊背沉重疼痛均杳，失眠、少腹坠胀、腰痛、下肢乏力等症亦渐轻；睡眠仍差，舌质淡，苔白，脉来沉滑。湿热已去，脾肾两虚，以上方去清热燥湿之黄柏、椿根皮，加入补肾壮督之锁阳１０克，理气散寒之乌药１０克，盐茴香１０克，养心安神之柏子仁１２克。七付。四诊（１９９２年７月１日）。服上药后，少腹沉重下坠、腰痛、四肢无力、失眠明显好转，精神渐充，纳谷增多，面色晦暗，两颊蝴蝶斑褐色见退，皮肤粗糙亦转为细润明朗，舌质淡、苔白滑、脉沉滑尺弱。再以益气健脾，温阳补肾为治。生黄芪１２克、炒苍白术各１２克、茯苓１５克、川断１２克、桑寄生１５克、当归１０克、柴胡６克、锁阳１０克、炒杜仲１０克、制乌药６克、炒枳实１２克、黄柏９克。上方又进七剂，九个月的眩晕得以向愈。复查血象及心电图，均在正常范围。按语：《内经·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”故眩晕证多以肝论治，后经历代医家大量临床经验总结，认识到无论外感六淫或内伤七情等，皆可致眩晕。但从“带下”论治眩晕，第一卷６１３文献中记载尚不多见。本证源于脾虚湿盛，运化失职，脾精失布，水湿久蕴，郁而化热，久伤冲任，致带脉失司而带下秽浊，腰痛，少腹坠胀隐痛；湿热蒸腾，上犯清窍则头晕目眩；相火不藏，君火易炽而眩烦失眠，多梦易醒；脾虚湿阻，清阳不升，水谷精微不能输布，故面色晦暗而生蝴蝶斑，土壅木郁则经行不畅，乳房胀痛，急躁易怒；湿热蕴蒸则带下色黄而质稠；肝郁脾虚，湿从热化，故脉见弦细小数。脾者，中央土，以灌四旁，主运化水谷，输布精微，喜燥恶湿。脾运健则湿自除，湿去龙火得潜，肾气得充，肝有所藏，诸证得蠲。正如傅青主所说：“带者，乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，淡土之气下陷，是以脾精守，而不能化荣血以为经水，而反变成白滑之物”。“今湿与热合”，“煎熬成汁”，带下“因变成黄色矣”！“此乃不从水、火之化，而从湿化也”。法宜健脾益气以祛湿，补任脉之虚而清肾火。故初标本同治，用党参健脾益气，苍白术培土燥湿；茯苓、车前子淡渗利湿；椿根皮、黄柏清下焦湿热，龙牡、寄生、山药调理冲任，固带壮督；香附入肝为气中血药，气血两调，行气除湿。脾健湿不生，木畅火不燃。但久病伤肾，湿热得蠲之后，再予调理冲任。二、急危重症———脑水肿并肾衰治验老妪杜氏，年过六旬。１９９２年３月从廊坊来京探亲，儿媳见婆母患有黄带之疾，恐妇科有其它病变，送往某某医院作全面检查，未见异常，于５月７日出院。５月９日患者突然感觉脘腹胀满，恶心呕吐，倦怠乏力，头痛头重。急到某某门诊部就医。除发烧与白细胞增多外，右下腹有放射性疼痛，诊为“急性阑尾炎”而转住某某总院。查：体温３８．５℃，白细胞１７０００，尿常规：蛋白（ ），颗粒管型１～２／高倍，红细胞满视野，白细胞３５～４０／高倍，大便二日未下。诊断为①急性肾炎、②肠梗阻。予以先退热后再行手术的治疗方案。静脉点滴青霉素、庆大霉素等，日输入液体量３５００ｍｌ。体温不减反呈上升之势，又加用先锋霉素。于入院四日出现脑水肿、肾衰，因病情危重已下病危通知。于１９９２年５月１３日请中医会诊。患者面色萎黄、浮肿，双目紧闭，神志昏愦，懒言无力，咳喘气急，头重如裹，头晕头痛，心下悸动不安，呕吐大量黄绿色苦水；全身水肿，以眼睑及上下肢为甚，按之没指，皮肤明亮；水米不进，尿闭便结，成为“关格”重症。体温４０．５℃，血白细胞１７８００，分类：分叶５８％、淋巴４０％、嗜酸２％；尿化验同前。腹诊：叩之声沉实，阑尾部位无明显压痛，直肠部位无硬结性包块。舌质淡、苔水滑，脉浮大而数。为痰湿素盛，饮食不慎，外感风寒而致急性胃肠性感冒。细询其子，确于５月７日中午食用冷水浸泡过饺子，加之肉馅已有馊味，饭后即感胃脘不适。至此，病因已经明确。患者为痰湿素盛之体，加之饮食不慎，脾阳受戕；进而外感风寒，形成表里同病，风寒夹表，肺气闭郁，冷食伤脾，中阳式微。复输大量液体，阴霾更张。病始正气尚充，能奋起抵抗病邪，然邪无宣泄之机，故热度反而增高，此并为实热。奈阳气虚馁，无能温化，致水势横溢，弥漫三焦，溢于肌肤，发为全身性水肿。治宜芳香化浊，温阳利水。藿香（后下）１０克、佩兰（后下）１０克、桂枝１０克、干姜９克、炒苍术１０克、猪苓１０克、泽泻１０克、茯苓１５克、炒枳实１２克、海风藤１５克。三剂，水煎服。本证属表里同病，因输液量大且日久，排泄失调，水液内积，非温难化；病虽以脑、肾为甚，第一卷６１４而脾胃为三焦升降之枢纽，故治从中焦入手，脾阳得复，则清升浊降。“病在上下治其中”，则肺得肃降，肾气得化，水道自调。正如《内经·经脉别论》云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。三焦通利，水肿方消，故用桂枝、干姜、炒苍术、乌药温中散寒、通阳化水；藿香、佩兰、海风藤芳香化浊、散风胜湿、开肺气、利大肠，恢复肺金宣发肃降之职；猪苓、泽泻、茯苓淡渗利湿，使水湿从小便而出；炒枳实理气消胀、化痰除积。诸药合用，共奏化浊解表，温中利水之功。１９９２年５月１６日复诊。患者服药一剂，体温即降至３７．７℃，小便通利，呕吐即止。进二剂，体温３６．２℃，大便通下，三剂药后，头沉重、眩晕、头痛、嗜睡已解，浮肿大减，精神见振，能进少量流食。查：白细胞８０００。分类：分叶６４％、淋巴３５％、嗜酸性１％；尿：蛋白微量、红细胞５～７／高倍、白细胞１～２／高倍。周身仍感倦怠无力，舌质淡苔白润，脉细弱。为大病瘥后，正气未复之象。原方去藿香、佩兰、海凤藤，加草蔻仁５克、菖蒲１０克、川朴１０克，干姜改用５克，以醒脾和胃，降逆宽中。五剂。 １９９２年５月２１日三诊。上药连服五剂，胃纳得开，诸症均杳，已能下地活动。舌质淡、苔白、脉弦滑。既见大效，守方又进六剂，化验血、尿无异常，痊愈出院。三、“理气散瘀”治濡泻詹某某，男，６５岁，干部。１９９２年６月１９日初诊。患者形体消瘦修长，面色微黄中透有青紫之气，木型之质。自述身体素壮，除偶有感冒外，未患过其他疾病。１９９０年体检时偶发现有胆囊炎、胆结石，本人却无任何不适。唯十余年来一贯便溏，便下不爽，有不尽之感。睡眠较少，每日约４～５小时。余无异常。多年来经中西医治疗，收效甚微。近日有加重之势。舌质暗、苔白滑、脉弦细数。四诊辨析，为肝木疏泄太过，脾土长期受制，阳气不伸所致，即《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》所云：“湿盛则濡泻”是也。壬申岁运之年，为少阳相火司天，厥阴风木在泉。丁壬化木，属木运太过，脾土不及之岁。况少阳与厥阴经脉相络属，互为表里，同气相求，且又兼“同天符”之年。风木与相火相煽，热蒸湿腾，湿蕴化热。但脾阳素虚，湿热之势亦微，而内仍呈以“寒湿”为主之候。正如《黄帝内经·素问·六元正纪大论》所言“风热参布，云雾沸腾，太阴横流，寒乃时至”，其民病“寒中”，“内为泄满”。宿有“泄泻”之疾者，逢木运太过兼同天符之年，脾土受抑愈甚，腹泻自然加重。情志抑郁，久则化热，胆失定谧，故心烦眠少；心主血脉，舌为心之苗，气滞血瘀则舌质暗晦；面色黄而透青紫之气者，为肝木横克脾土之征。河间云：“气有余便是火”。据此，当清泄风木、调畅气机为治。但患者泄泻经久，其本已虚，虽值运年湿热淫溢，然“壮火食气”，热则气耗阳微而阴盛，因之，不且用辛凉或苦寒之品。依据《黄帝内经·素问·五常政大论》：“气温气热，治以湿热，强其内守，必同其气，可使平也”的理论，以疏肝和络，调气畅中法。方用四逆散与新绛汤意化裁治之。药用：橘叶１０克、柴胡１２克、桃杏仁各９克、炒枳壳１０克、青皮９克、郁金１０克、金钱草１２克、醋莪术６克、赤芍１０克、旋复花（布包）９克、甘草３克。第一卷６１５方中橘叶、柴胡、金钱草为君，橘叶、柴胡入厥阴、少阳，调畅气机，达木培土，使太阴运化有权；金钱草味淡性平，走厥阴、少阳、太阴，清利三经湿热，令三焦行其决渎之积。青皮、赤芍、枳壳、旋复花、桃杏仁为臣，和络行气化瘀，荡腑通幽，开肺气利大肠，达到通因通用的目的。郁金、醋莪术为佐，活血通脉、下气宽中、开胃消积。甘草味甘性平，调和诸药，柔肝缓急为使。诸药合用，清而不寒，疏而不峻，肃而不伐，木气得平，达到土运自复之功。６月２４日二诊。进药四剂，泄泻大减，纳谷见增，惟睡眠少如故。脉来右弦细，左弦细数，舌象同前。左脉数者，为郁热未尽之象。效不更方，加黄连３克，以清心经郁火，使热去神藏则睡眠自安。 ６月３０日三诊。服药六剂，肝木调畅，湿热亦杳。大便虽已成形，但仍发软。脉沉滑、舌质淡、苔白，是脾虚挟湿之候，再以健脾益气，行气利湿之剂，五帖而愈。本例脉证与岁运相参，方药与病因病机相合，组方严谨，遣药精当，共奏行气祛湿，化瘀消痰之功。方中未用一味止泻药物，而收到止泻捷效。四、呕吐日久治用濡润许某，女，２７岁，近两月来恶心、呕吐、量不多、纳少，恶食油腻，精神委顿，肢倦乏力，两胁胀痛不适，时咳逆上气，便溏。因其爱人患有肝炎，自疑相染，于１９７８年１月３日到首都医院就诊，经查：皮肤巩膜无黄染，心肺正常。腹平软，肝肋缘下可触及，脾未触及，肝功正常，ＨＢＳＡｇ（－），上消化道钡餐造影，未见异常。服西药月余未效，亦经中医诊治，服香砂六君子汤等温中散寒之剂，亦未见好转。遂于１９７８年２月８日转我院就诊。患者除上述诸症外，面色萎黄，询知发病于产后五个月，系由情怀抑郁，饮食不慎而起。舌质红，尖有溃疡，苔薄白，脉弱细而滑。审证切脉，认为此乃肺胃阴虚，肝木横逆，克脾犯肺，胃失和降所致。拟先清肃和降以制肝，和胃化痰以治标。方以温胆汤合苏叶黄连汤意化裁：苏叶（后下）４．５克、尾连２．５克、炒枳壳９克、杷叶９克、半夏９克、茯苓１５克、生甘草３克、竹茹９克。药进六剂，呕吐止，饮食少进。惟舌红苔少，时有咳逆，肺胃阴虚之象毕露，遂即转入甘平濡润柔肝和胃之治。仿沙参麦冬饮合一贯煎意化裁加炮姜一味以反佐之。药用：沙参１２克、麦冬９克、川楝子９克、石斛９克、竹茹１２克、山药１５克、枸杞子９克、茯苓１２克、炮姜３克，１０剂。三诊时舌质转润，苔见薄白，脉亦缓和，诸症均减，精神渐充，纳谷日增。遂以参苓白术散意增损，以善后调理。呕吐一证，多责之于胃，胃气上逆为其主要病机。《黄帝内经·举痛论·至真要大论》等篇中有不少关于呕吐之论述。汉·张仲景《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》对呕吐之病因、病机、证治论述更为详尽。然观其方，大都为寒、热、痰、饮、宿食之呕吐而设，仅大半夏汤一方，以人参、白蜜配半夏治胃反呕吐，全方甘缓濡润，养阴通胃降逆。但后世用之并非普遍。盖胃为阳明燥土，喜柔润，得阴则安，燥则气逆。清·叶天士创“腑宜通即是补，濡润胃下行”之论；吴鞠通提出“诸气郁，诸痿喘呕之因于燥者，喻氏清燥救肺汤主之”之说，以补先贤之未逮。第一卷６１６此患者病起于产后五月，正哺乳之际，气阴被耗，加之情志不畅，肝郁气滞，郁久化火更加伤阴。肝旺气逆，犯胃灼肺，是故呕逆频作。前医以其便溏肢倦而误为脾胃虚寒，投与温中散寒，和胃降逆之剂，遂致阴津愈耗，虚火亦炽，不仅无功，呕逆反增。今先以薛生白苏叶黄连汤合温胆汤调和肺胃，清胆（同样清肝）除热，妙在以枇杷叶肃肺，肺金清而肝木自涵，气逆平而呕自止。呕止之后，则以一贯煎合沙参麦冬饮化裁而治其本，故三诊而获效。 五、阴虚挟湿胃痛在临床工作中，对于阴虚胃痛挟湿的患者，处方遣药颇感棘手，滋阴虑助湿，渗湿恐伤阴，且针对脘闷症状多用理气药物；而理气的药物又多香燥伤阴。如何恰当地解决这些矛盾，确是个关键问题。患者王某某，男，年过半百。几年来胃脘部一直胀闷，伴有隐痛不适，中下腹发凉、便溏、得暖不解。服用西药健胃之品，并经中医诊治，先后服用香砂六君子汤、理中汤，旋复代赭石汤、黄连汤等方剂，非但不效，症状反而加重。遂来我院就诊。除上述诸症外，且胃脘时有灼热感，嗳气，矢气频作，便溏量多，中下腹部发冷，舌质红少苔，脉沉弦小滑。从证候上看，脘闷腹胀、隐痛、嗳气、矢气频作，为脾胃升降失调，湿阻气滞之征；便溏量多，中下腹发凉，似属脾肾阳虚无疑，但无四末不温、恶寒、肢倦等症，反而得暖不解，胃脘部时有灼热感，加之舌光红少苔，脉来沉弦小滑，实系阴虚挟湿之候。治宜理气和胃，佐养胃阴法。药用：太子参９克、玉竹９克、山药９克、厚朴花９克、藿梗（后下）９克、炒枳壳９克、半夏６克、腹皮子各６克、茯苓１２克、草蔻仁（后下）６克、甘草３克，三剂。药后腹胀消失，大便正常，腹部发凉亦瘥。但胃脘隐痛、嗳气如故，舌质仍光红而无苔，口干，口渴，脉弦细小数。湿邪虽除，而胃阴不足之象毕露。遂以滋养胃阴，兼理气止痛法。药用：太子参９克、沙参９克、炒枳壳９克、佛香９克、紫丹参９克、檀香６克、草蔻仁（后下）４．５克、白芍９克、瓦楞粉（包煎）１５克、玉竹１２克、石斛９克。先后以本方加减八剂。药后胃脘疼痛已瘥，灼热感亦减，口干、口渴已微。惟仍觉脘部痞闷，舌苔薄白，脉来弦细，为胃阴得复，气机未调之征兆。遂以上方加大药量，研末为丸，缓缓图治，以资巩固。药用：太子参３０克、山药３０克、炒白术３０克、茯苓３０克、北沙参３０克、丹参６０克、白芍１２克、梭罗子１２克、炒扁豆１５克、檀香１２克、麦冬１５克、焦三仙各１２克、瓦楞子１５克、桂枝１８克、枳壳（炒）１５克、草蔻仁１５克、九香虫１５克、甘松１８克、佛香１８克、川楝子１８克、醋元胡１８克。共为细末，炼蜜为丸，每丸重六克，日二服，每服一丸，白开水送下。对此患者追访四年，自从瘥后，胃痛未再复发，饮食正常，体质健壮，整日工作。本案辨证要点在于胃脘隐痛有灼热感，舌光无苔，得暖不解，为阴虚之候；腹胀便溏量多，中下腹发凉，是脾虚湿感之象。前医以温中燥湿、益气健脾、调中降逆等法治疗，不仅无功，反而有温燥劫阴，降逆耗气之弊。初诊时以太子参、玉竹、山药益气养阴；用藿香、厚朴、半夏、茯苓、枳壳等药调气除湿。药第一卷６１７仅３剂而腹胀消，便溏除。二诊时口干、口渴、舌光红无苔等胃阴虚之证始为突出。吴鞠通曾言“复胃阴者，莫如甘寒”。故变佐法为主法，以滋养胃阴之益胃汤合丹参饮之意化裁，而见显效。后以丸药滋养胃阴健脾除湿收功。治疗本证，祛湿之时，宜远辛热香燥，以防劫阴耗气。气不化津，津不化气者，宜益气养阴。滋而不腻，毋碍祛湿，少佐以轻苦微辛流动之品，但随胃气下行之特性即可，不可太过，以防伤气耗阴，总以法随证转为宜。 六、北方亦多湿邪论历代医家对湿邪致病均有论述。丹溪有“六气之中，湿热为重，十常八九”之说，然多详于热而略于湿。叶天士明确指出：“吾吴湿邪伤人最广”。因江南水乡，沟渠纵横，天热下逼，地湿蒸腾，人处其中，易得湿病，诚乃真知灼见，因对治湿之法，大有发挥。亦有学者认为，北方干燥，刚劲多风，则湿邪不甚。余曰不然。积多年临床经验，体会到湿邪伤人，有天、地、人之不同，有内、外之别，有盛、衰之分。夫天暑下逼，氤氲蒸腾，或感受雾露雨淋，是天之湿也；久居潮湿之地，江河湖海之滨，或水中作业，是地之湿也；若暴饮无度，恣食生冷，或素嗜浓茶，或饥饱失常，肥甘厚味，皆人之湿也。天地之湿伤人，诚为外湿；而人伤饮食，则多为内湿。湿邪伤人，无论内外，最易困遏脾阳，令脾阳不振，失其运化，所谓“湿困脾土”是也。而脾虚不运，轻则停而生湿，甚则聚而成饮，凝而成痰，积而成水。外溢则为肤肿、疮痒、湿疹；上泛则见头重如裹，咳逆眩晕；停于中则脘痞纳呆，胸闷呕恶；下注则为泄泻、白浊、带下等症。凡此之类，皆属湿证，所谓“诸湿肿满，皆属于脾，随其所在而表现不同，除一般特点外，临证尤应注意其舌脉。舌体多胖大，质呈暗淡或暗紫，苔多粘腻滑润，脉多濡缓细涩。湿邪为害，伤人甚广，不独南方多见，北方亦未可忽视。七、诊余话夜读“白天诊病，夜间读书”，是中医师的优良传统，也是提高中医学术和临床水平的有效方法。大凡业医者，日间诊务繁忙，无暇读书学习，惟入夜病人求者少，稍有闲时，带着诊病所遇到的疑难问题，攻读有关中医书籍，找出症结所在，诚乃一大乐事。多数古代医家，皆是如此，博学由是而成。如清代的徐大椿，读书逾万卷之多。但中医书籍浩如烟海，究应从何入手？因此，有较好的读书方法，有着重要的意义。中医书籍，归纳之约分为四类。一是经典医籍，需要精读者，如《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》、《温热经纬》等。当然《内经》亦可选读，如《内经知要》。二是历代有代表性的书籍，多属于先贤名著，可以结合本人的专业和研究方向精选，如研究脾胃病，可选李东垣的《脾胃论》；但本书长于治脾阳，略于脾阴，尚需结合《慎柔五书》、《不居集》、《先醒斋医学广笔记》等书来补充；其次，东垣又略于治胃，还要选读叶天士《临证指南医案》中的有关甘凉濡润等法则，以汲取营养，始能全面。再如治伤寒之学，自成无己注解以下数百家，可选其有代表性的著作，如柯琴的《伤寒来苏集》、尤怡的《伤寒贯珠集》等。三是参考书籍，此类书各有所长，但亦不必尽读，可选每书之精华部分，即有独到之处者，细览之。如《医贯》论命门，《温疫论》述杂气，王旭高治肝病之类。四是查阅书，随时需要因疑难问题而查阅之。如《医部全录》、《珍本第一卷６１８医书大成》、《医方类聚》、《赤水玄珠》之类。读书之时，若遇有所得，可作读书笔记，提要钩玄。读书宜多思，正如孔子所言“学而不思则罔矣”。多思而书诸笔端，日积月累，则多有所成。尤怡的《医学读书记》，就是很好的成功事例。诊余读书，是古人成功的经验，确为提高临床疗效的好方法。虽然劳苦一些，但诊余诵读之时，悟得一理，或得一起死回生之术，犹有良师指点，茅塞顿开，其欣慰之情难以言表。急病人之所急，恨为医之方少，这是读书持之以恒的动力所在。 八、治喉喑切忌早投苦寒喉属肺系，为呼吸、声音之门户。热邪、寒邪干之均易引起失音等病变。肺热壅盛所致者，宜清肺泻热，热退则肺气清肃，声音自复。沈金鳌所谓：“音声病，肺家火热证也，盖声哑者，莫不由于肺热”是也；由风寒外束而致者，当疏风散寒，使肺气得宣，气机调畅，音哑自愈。即朱丹溪所谓：“风冷能令人卒失者”是也。但在临床证治中，因医者不察，喜清凉，失疏解，专以苦寒清热为事，致寒邪内闭，酿成“喉喑”重症，可不慎乎？至于肺燥伤阴，金破不鸣，劳嗽所致者，又当润肺生津，滋阴养血，随证而施，不可偏执。曾治一妇女，姓潘，年３４岁，教师。１９７１年因感冒引起急性咽喉炎，未予根治，即照旧上课，致每年辄发数次，发时咽喉疼痛，音哑一周左右，始逐渐恢复正常。近四月来，咽喉一直疼痛，音哑，语言难出，先后经数医院确诊为“喉肌软化症”。曾用抗生素及消炎西药，并用清热解毒、清咽利喉、清燥救肺等多剂中药，效果不仅不显，反出现胸膈窒闷，纳呆脘痞，气短，后背怕冷，体重下降，尤以声音嘶哑，不能讲话为苦。于１９７５年９月２３日来诊。患者面形瘦弱，色夭不泽，两目乏神，表情苦闷，不能口述病情，只能以笔代口，证如上述。舌体胖有齿痕，质淡、苔腻水滑，脉象沉细。四诊合参，详为辨证，显系风寒外束，失于宣散。苦寒早投，阴柔过用，致寒邪内闭，客于少阴，上逆会厌，形成太少两感，本虚寒而少阴标热之喉喑重症，急以温经散寒治其本，涤热利咽治其标。仿仲景麻黄附子细辛汤合大黄附子汤、甘草汤意化裁，制小其服，以观动静。药用麻黄１．５克，淡附片（先煎）３克，细辛０．３克，生大黄１．５克，青果１２克，半夏６克，生甘草３克，二剂。药后胸膈得舒，背寒已除，声哑好转，少能发音，但仍不能说话，为标热得去，阴霾之邪有蠲除之势，肾阳有来复之机，既见小效，守法不更。上方去大黄加沙苑子，以益肾气，又服１４剂，声哑明显减轻，发音较前稍高，能说简单语言。惟经常感冒，乃阳虚所致，予补中益气丸先后八袋，每次６克，日二次。至１１月６日，外感已解，气短亦轻，说话声音较前清晰，但身倦乏力，腰酸膝软，下肢浮肿，白带多而清稀。舌体瘦，质淡，苔薄白，脉来沉细尺弱。总属脾肾阳虚所致，宜温补脾肾，佐以利咽。药用党参、白术、附子、仙灵脾、菟丝子、沙苑子、茯苓、山药、玉蝴蝶、蝉衣，五剂。为提高疗效，加速愈期，兼予针灸疗法。取左照海，针３分，用烧山火补法；右三阴交，针８分，廉泉针１寸（斜向舌根），以平补平泻手法，共三针，留针５分钟。方中照海能滋肾利咽，引虚下行，三阴交能补益肝脾肾三经之经气，经气充盛则声音可复；廉泉为治失语要穴，取之收效更捷。至１９７５年１１月１１日，声音清晰，说话正常，诸证向愈，嘱再进上方五剂，以资巩固。追访至１９７８年未见复发。用麻黄附子细辛汤治“暴哑声不出”，张石顽颇有体验，他说：“若暴哑声不出，咽痛异常，卒第一卷６１９然而起，或欲咳而不能咳，或无痰，或清痰上溢，脉多弦紧或数疾无伦，此大寒犯肾也，麻黄附子辛汤温之，并以蜜制附子噙之，慎不可轻用寒凉之剂，二证寒热天渊，不可不辨也” 。确是从实践中来。盖足少阴之经脉循喉咙，挟舌本，不仅肺为声音之门，而肾实为呼吸之根。如寒邪犯肾，多成此疾。本例病程虽久，但其病机与张氏所说不谋而合，系由误治引起，故以麻黄疏解在表之寒邪；附子、细辛温散本经之虚寒，反佐大黄以清泻少阴之标热；配半夏以辛散开结，青果以利咽喉；甘草以甘缓守中。方虽辛温燥烈，但配伍得宜，有散寒解凝，宣肺发声之功，而无伤阴耗液之弊，药仅服用两剂，即见初效，在阴寒得散，胸阳得振，证情好转之后，随即以补中益气，健脾温肾，针药兼施，以收全功。经验方一、百麦安神饮方药组成：百合３０克、淮小麦３０克、莲子肉１５克、大枣１０克、夜交藤１５克、甘草６克。功能：益气养阴，清热安神。主治：凡由心阴不足、虚热内扰，或气阴两虚、心神失养而引起的神志不宁、心烦易怒、悲伤欲哭、失眠多梦、善惊易恐、心悸气短、多汗，时欲太息、舌淡红或嫩红，脉细弱或细数无力。适应证：神经衰弱、神经官能症。方解：思虑过度，心阴暗耗；或久病不愈，致阴血耗伤；或劳伤心脾，气血两亏而使心失所养，心神不宁。故用淮小麦、甘草、大枣益心脾之气；以莲子肉、百合、大枣养血和营，以百合微寒之性，清内蕴之虚热；且淮小麦、百合、莲子肉、夜交藤、大枣诸药均有安神定志的作用。诸药合用，共奏养心阴、益心气、清虚热、缓诸急、安神定志之功。煎法：上药以冷水浸泡半小时，加水至５００毫升，煮沸２０分钟，滤汁存暖瓶内。服法：不分次数，欲饮水时，即取此药液饮之。禁忌：肥厚油腻。二、乌梅败酱方方药组成：乌梅１２～１５克、败酱草１２克、茯苓１５克、黄连４．５～６克、木香（后下）９克、当归１０克、炒白芍１２～１５克、炒枳实１０克、太子参１２克、炒白术１０克、葛根１２克、甘草６克。功能：清热化湿，调气行血，健脾抑肝。主治：由湿热下注所导致的长期腹泻、大便粘滞或带脓血、腹痛坠胀，或里急后重、脘腹痞闷、纳少乏力、面色白光白、舌质暗滞、苔腻、脉弦滑或弦细数。适应证：慢性非特异性结肠炎、肠炎、慢性胃炎、肝功异常等。加减：大便脓血，口苦急躁，舌红苔黄腻脉弱滑，势感邪实者，去太子参、白术等健脾益气之品，加白头翁、秦皮、大黄炭、炒榔片等清肠导滞之味；胃脘痞闷，舌苔白腻，湿阻气滞者，酌加藿第一卷６２０梗、荷梗、佩兰、半夏、厚朴、苡仁等化湿理气之品；腹泻便溏，面黄乏力者，重用“四君”健脾益气；脘腹冷痛，畏寒肢冷，酌加淡附片、干姜、细辛等温阳散寒药；大便滑脱，重用乌梅，加煨诃子收涩固脱；并发肠息肉者，加莪术、僵蚕消瘀散结。方解：本病多属“久痢”、“滞下”等范畴。主要病机为脾胃不调，土虚木旺，湿热留恋，蕴结大肠，故治宜清热解毒化湿，调气行血，健脾抑肝，佐以升清、酸敛、止泻。本方重用乌梅酸涩止泻，辛苦性温，枳实味苦性微寒，调气止痛，消痞除胀；芍药、当归和血行血，“四君”、葛根健脾升清、除湿止泻。诸药相配，共奏抑肝健脾、祛邪扶正、调肠止泻之功。 煎服法：水煎，每剂药煎两次，每次煎药液约２００毫升，日二次，饭后温服。乌梅用５０％醋浸一夜，去核打烂，和余药按原方比例配匀，烤干研末装入胶囊，每服生药１．５克，日２～３次，空腹温开水送下。禁忌：生冷、油腻、郁怒气恼。三、扁鹊三豆饮方药组成：绿豆、赤小豆、黑大豆各一升、甘草节二两。功能：清热解毒，滋阴止渴，下气消肿。主治：凡肺胃郁热所引起的口干咽燥、烦渴喜饮、饮而不解；或湿热下注，小便不利。头晕沉重、脘腹痞闷、大便不爽、带下黄赤、疮疖肿毒、斑疹；或肝肾阴虚所致腰膝酸软、失眠健忘、盗汗遗精、五心烦热、烦躁易怒、尿频尿急、舌质红少苔、脉细数；或舌质红、苔厚腻、脉沉滑数或脉濡数等。适应证：直立蛋白尿；慢性肾炎蛋白尿；消渴（糖尿病）；脚气、疮、疖、肿毒、斑疹、尿道感染、黄赤带症。加减应用：上消者去甘草，加竹叶３克；中消：去甘草加荷叶６０克、豌豆３０克；湿盛者去甘草加黄豆４０克、豌豆１５克、茯苓１０克；下消、直立蛋白尿、慢性肾炎蛋白尿，去甘草加生、熟苡仁各１５克、荷叶６克；脚气、疮、疖、肿毒、斑疹等根据湿与热偏重和在营在血的不同，随症加减；湿重者：加苏叶、生苡仁；热重入营者，加白茅根、绿萼梅等。方解：绿豆甘寒无毒，行十二经，清热解毒、消肿下气、止消渴。赤小豆，味甘酸性平、无毒，功能清热解毒、败恶血、消痈肿排脓、疗热中消渴。黑大豆味甘寒性平、无毒，属水似肾，故能补肾镇心明目，行水下气、活血解毒、消肿止痛、止消渴。甘草味甘性平，生有泻心火补脾胃不足，炙用气温，补三焦元气，能调和诸药，使之不争，生肌止痛，通行十二经，解百药毒，故而有国老之称。消渴病虽有肺热、胃热、肾亏三消之分，而其病机总不外阴虚燥热而已。在三豆饮中，甘草味甘，消渴病忌甘；湿阻，下焦湿热者，亦非所宜，以甘能令人满也，故应去而不用为佳。除甘草外，三豆均有止消渴的作用。上消属心肺，肺热可导致上消，心移热于肺，同样可出现口干舌燥、饮不解渴之上消。赤小豆色赤，为心之谷，故以此为君，绿豆为臣，黑大豆为佐，竹叶为使，以收清中寓补，补中有清，标本同治之效。中消属脾胃热重者，以绿豆为君，赤小豆为臣，豌豆味甘性平，主治消渴，用以为佐，荷叶为使，以清胃泻热，升清降浊；若挟湿者，以大黄豆为君（甘温无毒、功能宽中、消肿解毒），豌豆为臣，赤小豆为佐，茯苓为使，俾收理脾和胃，祛湿清热之功。下焦属肾，凡下消、直立蛋白尿、慢性肾炎有蛋白尿者，则以黑豆３０克为君，生、熟苡仁各第一卷６２１１５克为臣，荷叶６克为反佐，赤小豆１５克为使，以益气健脾，祛湿清热，升清降浊。对于湿热脚气、疮疖肿毒、斑疹等病，湿重者加入苏叶、生苡仁芳香化湿、清热利湿；营分热重者，用白茅根甘寒清热、凉血养阴；绿萼梅香透通经，令邪热外透。 煎服法：将诸药浸泡，待豆展后慢火煎煮至豆极熟，将汁存于瓶中，渴作茶饮。豆可食用。禁忌：肥厚油腻、辛辣、气恼。四、内消乳痈汤方药组成：橘叶２０克、荆芥９克、连翘１２克、大瓜蒌一个切碎、浙贝１２克、赤芍１０克、甘草梢１０克。功能：清热解毒，消肿散结。主治：肝郁气滞，或恣食肥甘，或滋补太过，郁久化热，致气血壅滞，积于乳房一侧或两侧，使局部红、肿、热、痛、发热、恶心，纳少急躁，夜寐不宁。舌质红、苔薄白，或薄黄，脉滑数或弦滑数等。适应证：乳痈初起（急性乳腺炎）。方解：本方以橘叶为君，疏肝行气、消肿毒；赤芍行瘀止痛，与瓜蒌同用，可达到消肿止痛之功；连翘、浙贝、甘草梢共用，可清热解毒，荆芥重用可祛风理血。全方合用，有清热解毒，消肿散结之功。如恶寒重者，荆芥可加重至１２克，发热重者，加僵蚕９克。煎法：将药以５００毫升水先浸泡半小时，再以文火煎半小时，倒出药液，再加水适量，煎２０分钟。将两煎合匀，分两杯待服。服法：日二服，饭后热服，每服一杯。护理：服第一杯药后，卧床休息，取微汗为度。禁忌：急躁郁怒，甘肥油腻及辛辣食物。五、乳痈外消散方药组成：桃仁３０克、青黛１５克、朴硝２０克、蜂蜜适量。功能：清热解毒，软坚消肿。主治：凡由肝、胃郁热致气血壅滞，循经瘀于乳部一侧或两侧，热蒸瘀阻，局部出现红肿，热硬而痛，发热急躁，脉弦数或滑数，舌质红或红绛，苔薄白或薄黄者。适应证：乳痈初期，未成脓者。方解：本方以青黛引入肝胃二经，以清热解毒，朴硝软坚消肿，桃仁活血化瘀，共奏清热解毒、消肿软坚、散结之功。制法：将三药放入蒜臼内或粗瓷碗中，以木杵捣烂，再入适量蜂蜜同捣，成稀膏状待用。用法：将乳痈外消膏摊于比红肿范围稍大的纱布上，贴在患处，外以橡皮膏固定，１～２天换一次，连续五次为一疗程。 禁忌：郁怒、气恼，辛辣、肥厚之物以及滋补药品。（邱德文编）第一卷６２２