新式剖宫产娩头困难136例分析

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1、新式剖宫产娩头困难136例分析作者：张菁云单位：浙江省德清县中医院妇产科【关键词】围产医学　　随着围产医学的不断发展，由于新式剖宫产术术式简便、快捷、损伤小、术后恢复快等优点，曾被广泛应用。作者收集本院近几年新式剖宫产娩头困难136例，就其相关因素、预防处理对策进行综合分析，现报道如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　2002年1月至2005年12月共行头位剖宫产1965例，随机分为观察组1302例，采用新式剖宫产术；对照组663例，采用传统腹部纵形切口子宫下段横行切口术式。均为单胎首次剖宫产，年龄20～43岁。孕周36～43周。两组资

2、料差异无显著性。凡徒手取胎头一次未成功者为娩头困难［１］。　　1.2手术方法　　观察组新式剖宫产术按照马彦彦［２］手术方法和步骤，行Joe1．Cohen切口，即髂前上棘连线下2～3cm横行筋膜切口，长15cm，筋膜等长切开，分离腹直肌及腹膜进腹，行子宫下段横切口，徒手进宫腔娩头。对照组下腹纵切口子宫下段横行切口术，按手术常规操作。均采用腰硬联合麻醉。　　1.3统计学处理　　采用χ2及ｔ检验。　　2结果两种剖宫产术式的手术时间、术中出血、术后排气时间、娩头困难率、术后病率比较见表1。研究观察组娩头困难136例中发生8例子宫切口撕裂，向左

3、或右下角延裂2～3cm左右，无输尿管损伤。除1例切口脂肪液化外余切口均甲级愈合，产后42d随访无并发症发生。新生儿娩头时间为35～140s。新生儿轻度窒息25例，重度窒息5例；转儿科治愈出院，轻度窒息经一般处理均正常出院。对照组娩头困难37例中发生2例子宫切口撕裂，切口均甲级愈合。本组新生儿娩头时间为25～120s。新生儿轻度窒息4例，重度窒息1例，治疗及预后同观察组。表1两种剖宫产术式的比较(略)　　3讨论剖宫产目的是保障母婴安全，胎头娩出是手术最关键的步骤，如处理不当可导致子宫切口撕裂，损伤子宫血管及输尿管、膀胱等，娩头时间延长，可致新生

4、儿窒息或损伤，严重者新生儿死亡。如胎头娩出时间超过150s，胎儿误吸羊水及新生儿窒息率明显增加。现主要针对新式剖宫产娩头困难136例进行分析。　　3.1娩头困难的原因　　胎头高浮58例。胎头高浮者，子宫下段形成不佳，肌层较厚，钝性撕开切口时不够大，托头时因胎儿活动度大，缺少支撑点，无法很好地利用杠杆作用撬出胎头。胎头深定29例，多因试产时间较长，胎头先露低、变形、产瘤形成，胎头深嵌骨盆，由于试产时间长，子宫下段过度扩张，菲薄，加之胎头压迫，造成下段组织水肿，切口容易向下撕裂。巨大儿15例，若术者估计不充分，切口按常规切开，而胎儿过大或患者腹壁

5、脂肪厚、弹性差，则会造成切口梗阻。胎头过度仰伸4例。麻醉效果不满意14例。镇痛及肌肉松弛效果不理想，腹壁与子宫肌层不松弛，腹直肌不易分离与撕裂，使得胎头出口周径相对狭窄造成梗阻。腹壁及子宫切口过小12例。特别是横切口时，若切口小，腹壁切口与腹部肌群及子宫切口形成两交叉口，腹直肌在两横切口之间形成阻力［3］。原因不明4例。上述原因可单独存在也可合并存在。　　　　3.2娩头困难的处理及对策　　(1)胎头高浮：吸尽羊水后，助手推压宫底，使胎头回复至切口处或稍下，不能随意活动，术者一手伸入宫腔扣住胎头以耻骨联合上缘为支点，将胎头向上撬起，另一手将子宫

6、下段切口上缘向上牵拉以扩大切口周径，在助手按压宫底协同下娩出胎头。若胎头高浮于宫腔内，估计难于将胎头下降，为避免耽误时间，可直接行臀牵引娩出胎儿。或采用子宫切口两角向上弧形剪开，以便切口足够大，仍不能娩出则用产钳助娩，注意胎方位必须纠正至枕前或枕后位才可上钳。这些处理方法均由医师的习惯、熟练程度决定，可同时使用，加速胎儿娩出。（２）胎头深定：取头低臀高位，双手分别置于胎儿双肩牵拉胎肩向上，使胎头从盆腔解脱，再用手紧贴胎头上提，进一步使胎头先露顶部到达切口位置，娩出胎头；或消毒外阴后，台下助手经阴道上推胎头以助胎头娩出。经阴道上推胎头的方法，值

7、得注意的是因胎头受力不均，有可能引起胎儿脑幕撕裂、颅骨骨折、颅内出血的不良后果，故遇胎头深定紧卡于骨盆腔内者，子宫切口宜行“⊥”型切口，以足牵引娩出胎儿或上提胎肩后手取胎儿，也可使用单叶产钳，因其面积小、表面光滑易滑入胎头下方减少损伤。(3)巨大儿、腹壁及子宫切口过小：可延长腹壁切口并可向上弧形延长子宫切口，或向一侧上延成“J”形切口。如胎儿过大可在横切口上缘每隔1～2cm纵形剪开0．5～0．8cm，可剪5～8处能延长切口3～5cm。（４）麻醉效果不满意：需延长切口，或辅加氯胺酮静脉麻

8、醉，或横行剪断腹直肌1.5～2.0cm以扩大切口。有条件的医院，应首先选择腰麻，因为腰麻的肌松效果明显优于硬膜外麻醉［4］。如果选择了硬膜外麻醉，术者应对肌松效果有