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1、经腹膜后腹腔镜下肾癌根治术手术配合及护理��【关键词】后腹腔镜;手术配合;护理根治性肾切除术治疗肾细胞癌是肾细胞癌的标准治疗方法。近年来随着腔镜技术的迅速发展，后腹腔镜手术由于具有创伤小、术后美观、患者康复快，术中术后肠道干扰少等优点,越来越深受泌尿外科医师和患者的欢迎。我院2008年5月至2010年7月为10例患者实施后腹腔镜根治性肾切除手术(laparoscopicradicalnephrectomy,LRN),效果满意,现介绍如下。�1临床资料�本组10例。男6例,女4例;年龄35~63岁,平均42.5岁。左肾癌4例,右肾癌6例。无症状体征体检发现7例,腰痛2例,血尿1例，均行B超
2、、CT或MRI检查,肿瘤直径3~7cm,平均约5.3cm，1例肾蒂旁淋巴结转移,均无肾静脉和腔静脉癌栓。肾盂静脉造影发现2例患者肾肿瘤均不同程度压迫邻近肾盏和肾盂，形成弧形压迹。未发现肺、肝等远处器官转移。TNM分期属T2NC�0M0期。术前常规检查心、肺、肝等器官的功能无异常,对侧肾脏功能良好。术前留置导尿管及应用抗生素。�
52术前准备�2.1心理护理术前患者常对麻醉及手术产生恐惧,容易出现焦虑、抑郁,烦躁等情绪。术前1d巡回护士到病房行术前访谈，用通俗的语言与患者讲解有关手术室的环境、手术概况、手术部位、麻醉注意事项、患者配合等方面的问题,使患者及家属简单了解手术过程,以取得支持和
3、配合,消除患者对手术的恐惧，使患者有良好的睡眠，以最佳的心身状态接受手术，有利于术后快速的恢复。�2.2物品器械准备腹腔镜器械1套(包括基本器械和特殊器械),20ml注射器,吸引管,自制标本袋,自制水囊扩张器,5mm×7mm引流管1根,0/2、0/3丝线，大小Hem�o�loc夹�3手术方法�采用气管插管、全身麻醉。全身麻醉后,取健侧卧位,升高腰桥与开放手术肾切除体位相同。首先做3个操作孔,即在第12肋下缘与腋后线交界处下约1cm处纵行切开皮肤约2cm，用大弯止血钳钝性分离各层肌肉，捅开并扩大腰背筋膜裂口,伸入食指将腹膜向前推移形成腔隙，放入自制水囊扩张器，囊内注入空气600~800ml
4、,扩张3~5min后取出水囊。在腋中线与髂嵴交界处上方约2cm处做第2个操作孔,放入腹腔镜,在腋前线与第10肋缘交界处下方2cm处做第35个操作孔,此时可以通过腹腔镜观察穿刺针的位置,注意勿损伤腹膜。分别放入超声刀与分离钳或吸引冲洗管,沿肾周脂肪囊表面进行锐性和钝性分离,先游离肾下极背腹两面,在肾下极下方切开背侧Gerota筋膜,向背侧上方游离肾中极，积极游离出肾动静脉后用Hem�o�loc夹处理，近心端夹2个，远端1个，再向下游离找到输尿管并向下游离10~15cm再用Hem�o�loc夹夹住后远端切断。肾上腺上、中两组动脉分别来源于膈下动脉和腹主动脉,右侧中央静脉直接汇入下腔静脉右后壁
5、,需要仔细游离，Hem�o�loc夹闭,然后切断。最后将肾、肿瘤、肾周脂肪囊和肾蒂淋巴结整块切除,装入自制标本袋内,纵行扩大第3个操作孔切口至5~6cm,沿肾脏长轴方向取出肾脏。严格止血，观察肾窝无活动性出血后,经第2个操作孔置入引流管,妥善固定。�4结果�10例患者的手术时间100~250min,平均130min;出血50~300ml，有1例输血,术后恢复良好,9例无明显腹胀，有1例出现腹胀。24~72h恢复肛门排气,48~72h拔除肾床引流管,有1例一周才拔出。24h后患者基本可以下床活动。术后7d左右伤口愈合,给予拆线，未发生明显围术期并发症。病理报告均为透明细胞癌或颗粒细胞癌。所
6、有病例获得随访,未发现腹腔内种植转移、局部复发、远处转移和肠粘连等并发症。�5护理体会�
55.1患者沟通虽然腹腔镜技术已逐渐普及及广泛应用,但大多数患者仍对手术存在恐惧心理,有强烈的心理反应，容易紧张致失眠，血压上升等影响手术��［1］�,因此,应做好术前访视沟通、健康教育,与患者进行心理沟通,做好心理护理,尽量满足患者需求,使患者解除心理负担,以更好的心态更好地接受手术，有利于手术的进行和术后患者的恢复。�5.2体位护理患者采用90°健侧卧位,头颈部垫以头圈,耳廓不致受压,健侧胸下垫以小软枕,使腋窝处神经不受压,双侧上肢双层搁手架,切勿外展过度,以不超过90°为准。两腿之间垫一软枕,
7、使膝关节、踝关节等骨隆突出不受压,放置骨盆固定架时尾骶部及会阴部均垫以棉垫隔开,防止损伤。必要时密切观察受压部位,进行局部按摩,防止压疮。取两头低中间高位，摇起腰桥，使后腹膜腔能充分暴露，尽量增大手术操作空间。�5.3观察病情后腹腔镜手术过程中由于气腹机的应用以及手术视野局限的情况,操作者往往容易忽略某些手术视野外的并发症,例如皮下气肿、气腹针穿刺引发的意外出血等。所以术中应协助麻醉师密切观察病情变化,注意观察血压、心率和血氧饱和度
