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1、腹膜后腹腔镜肾癌根治术临床总结【摘要】目的探讨经腹腹腔镜肾癌根治术的技术要点及经验总结。方法回顾分析86例行后腹腔镜肾癌根治性切除术的临床资料。结果85例腹腔镜肾癌根治手术获成功。1例因肾静脉损伤转开放性手术，出血800ml,输血800mlo1例出现肺转移,2例腹膜损伤,2例出现皮下气肿。手术时间50~150min,平均100mino术中出血量50~800ml,平均150mlo术后5〜8d出院，恢复良好。随访3个月至2年，失访2例，肺转移1例，无穿刺空种植转移，因其他原因死亡1例。结论经腹腹腔镜肾癌根治术损伤小、安全有效、恢复快。【关键词】肾癌；肾切除;腹腔镜技术自腹腔镜行肾切除
2、术报道，到球囊扩张成功分离后腹膜腔，使后腹腔镜肾切除术成为可能，在这十几年里腹腔镜技术得到了快速发展并广泛应用于临床。2005年1月至2007年1月我院为86例患者施行后腹腔镜肾癌根治性切除术，效果良好，现报告如下。1对象与方法1.1对象本组86例；男50例，女36例；年龄25〜83岁，平均56岁。全组患者腹部均未触及肿物。B超示肿物直径2.0~8・0cm,平均5.0cm；左侧46例,右侧40例。肿瘤位于肾上极者45例，肾中部者18例，肾下极者23例。86例均行CT检查,50例行MRI检查，两者报告肿物大小与B超相符,86例B超、CT或MRI检查均未发现肾门淋巴结转移、远处转移及
3、肾静脉或腔静脉癌栓。IVU或肾图示健侧肾功能均正常；术后常规应用干扰素治疗。术前临床分期：T❷1N❷0M❷08例,T❷2N❷0M❷076例，T❷3aN❷0M令02例。1.2方法后腹腔镜下肾癌根治术:①腹腔镜Trocar入路。气管内插管全身麻醉，取健侧卧位，于腋后线肋缘下（A点）切开皮肤约2cm,用血管钳钝性分开腰背筋膜，手指探入分离腹膜后间隙，经该切口放入自制气囊，充气600^1000ml扩张腹膜后间隙，维持3〜5min,建立后腹腔。用手从该点伸入后腹腔，在手指的引导下再分别于腋中线骼棘上2cm（B点）、腋前线肋缘下（C点）穿刺，置入套管。在A点置入10mm套管，经B点放入腹腔镜
4、,C点放5mmTrocar,缝合缩紧切口以防漏气。手术开始前经Trocar进气孔充入C0❷2气体使压力保持在13~15mmHg以充分扩张后腹腔工作间隙。其余两套管置入相应的腔内操作器械。在腰大肌筋膜与Gerota筋膜后层间隙向中线分离，进入腰肌前间隙，用超声刀充分分离此间隙至膈肌下方，向内游离时右侧手术先找到腔静脉/左侧先找到生殖腺静脉或输尿管，作为解剖标志向上分离找到肾蒂，用超声刀切开肾动脉鞘膜，结合吸引器，直角钳钝性分离，可显露2〜3cm肾动脉，近端用大号结扎锁锁夹2枚、远端用钛夹夹闭，用钛夹夹闭并切断肾上腺静脉、腰静脉及生殖静脉，进一步游离肾静脉，先用7号丝线结扎后用钛夹夹
5、闭肾静脉并离断;②淋巴结清扫。右侧手术行区域性淋巴结清扫，即剥离肾上极至肾下极水平下腔静脉外方及前方的淋巴脂肪组织；左侧手术行肾蒂淋巴结清扫，即剥离肾门的淋巴脂肪组织;③游离肾脏和取出标本。完全游离肾脏后壁。鉴别、分离后腹膜返折及与肾周筋膜的界限，在此间隙将肾周筋膜从后腹膜分离开来，并完全游离肾脏前壁。沿肾筋膜外游离肾脏，但在肾上极上方保留肾脂肪囊内的肾上腺（有45例肾上极肿瘤行同侧肾上腺切除），在肾下极处将肾脂肪囊游离至输尿管，输尿管尽量向下游离用钛夹夹闭后切断。将Gerota's筋膜连同肾周脂肪、肾脏、中上段输尿管整块切除放入标本袋，扩大腋前线肋缘下切口，沿肾脏长轴将其取出，
6、留置腹膜后引流管。2结果85例后腹腔镜肾癌根治手术成功，1例右肾静脉损伤，转开放手术,2例腹膜损伤,2例皮下气肿，手术时间50〜150min,平均100mino术中出血约50〜800ml,平均150mlo24〜48h开始进食，术后5〜8d出院。术后病理证实肾透明细胞癌61例，颗粒细胞癌20例，嗜酸性细胞瘤2例，未分化癌2例，畸胎瘤1例。随访3个月至2年，因其他原因死亡1例，失访2例，肺转移1例，无穿刺孔种植转移。3讨论一般认为肾肿瘤直径应8cm,会增加后腹腔镜手术的难度，但体积不是唯一决定是否能行腹腔镜手术的标准，还应该考虑肿瘤与周围组织和器官的粘连程度，尤其是否靠近肾门等因素，
7、当肿瘤浸润周围组织与脏器时应选择开放手术;另外，患侧有手术史可大大增加手术的难度，肥胖患者需要较高的腹腔镜操作技术和熟练程度。后腹腔镜肾癌根治性切除术的主要并发症是肾血管撕裂出血、腹膜及腹腔脏器损伤。本组中有1例因在分离肾蒂中损伤肾静脉而引起出血转为开放行手术。2例在建立腹腔镜通道时损伤，术中给予修补回复其完整性。2例出现皮下气肿,及时局部湿敷后逐渐消去。仅1例肺部出现转移灶，无穿刺孔种植转移，可能与病例选择分期较低，失访病例较多有关。此外国内外还有很多关于术后肩疼，高碳酸血症，
