气瓶充装许可申请书 - 湖南省质量技术监督局

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1、气瓶充装许可申请书申请单位：申请类别：申请日期：湖南省质量技术监督局制申请单位基本情况单位名称单位地址组织机构代码法定代表人气瓶标识代码邮政编码电话传真电子邮箱所属行业经济类型批准成立机关营业执照登记机构营业执照注册号成立日期职工总人数固定资产（万元）注册资金（万元）充装管理负责人联系电话技术负责人联系电话占地面积厂房面积设备安装单位安装监检单位气瓶定检单位申请充装项目充装气瓶种类充装气体名称气体储存（生产）能力自有气瓶数量　　　　　　　　　　　　充装地址申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中

2、华人民共和国的有关规定，没有对办理气瓶充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受鉴定和审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证气瓶充装安全，自觉接受监督管理。申请单位法定代表人（签字）：日期：申请单位所在市州监察机构意见监察机构负责人：日期：（公章）发证机关受理意见负责人：日期：（专用章）受理编号：充装单位主要人员基本情况姓名性别年龄部门岗位职务职称持证情况（或操作证编号）                                    

3、                                                      注：部门岗位填写技术负责人、充装操作人员、安全员、充装前气瓶检查员、压力容器操作人员、压力管道操作人员、起重机械操作人员、化验员、带压密封操作工、机泵工、汽车罐车驾驶员、押运员等。充装单位充装设备、仪器情况序号设备、仪器名称规格和型号数量制造单位名称完好情况                                                                      

4、                                                   近四年充装工作情况年份充装气体名称总量（M3或Kg）瓶数（瓶）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注：此表由换证单位填写。