气瓶充装许可申请书

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1、气瓶充装许可申请书申请单位：XXXXXXXXXXXXX充装气体种类：液化石油气、氧气、氩气、氮气、二氧化碳、丙烷、混合气、溶解乙炔气、车用压缩天然气等申请日期：XXXX年XX月XX日申请类别：首次或第几次换证赤峰市工商管理质量技术监督局制单位名称XXXXXXXXXXXXX单位地址营业执照上的地址主管部门无或填写其上级主管部门邮政编码XXXXXX电子邮箱XXXXX@XX.com固定电话XXX传真XXX成立时间X年X月单位性质国有、个体、私营等组织机构代码统一信用代码营业执照XXXXXXXX现有固定资产总额XX万注册资金XX万由其他何种机构给予过何种认可全国工业产品

2、生产许可证安全生产许可证危险化学品经营许可证等单位总人数XX技术人员数量X持证充装人员数量XX法人代表XXX负责人情况姓名职务职称电话单位负责人XXX经理XXXX安全技术负责人XXX技术负责人工程师XXXX气体储存能力（M3）XXX自备钢瓶数量XXX充装气体种类压缩气体充装气体名称氧气、氩气、氮气、混合气液化气体丙烷、二氧化碳液化石油气液化石油气等设备安装施工单位XXXXXX安装监督检验单位XXXXXXXNM222J气瓶定期检验单位名称赤峰市特检所检验单位钢印号自有产权气瓶（只）种类数量已注册登记气瓶种类数量无缝钢瓶XXX无缝钢瓶XXXX焊接气瓶XXX焊接气瓶X

3、XXX主管部门意见无或同意（公章）负责人：XXXXXXX年XXX月XXX日特种设备安全监督管理部门受理意见经办人：负责人：（专用章）受理编号：年月日充装单位主要人员基本情况姓名性别年龄部门岗位职务职称持证情况（或操作证编号）XXX男XX经理XXXX一般为身份证号XXX男XX安全技术负责人工程师XXXXXXX男XX气体充装站站长XXXXXXXXXXXXXXX男XX设备维修保管负责人、压力容器操作XXXXXXXXXXXXXXX女XX安全员XXXXXXXXXXXXXXX男XX充装负责人XXXXXXXXXXXXXXX女XX检查负责人XXXXXXXXXXXXXXX男XX充

4、装检查人员、充装操作人员XXXXXXXXXXXXXXX男XX充装检查人员、充装操作人员XXXXXXXXXXXXXXX男XX充装检查人员、充装操作人员XXXXXXXXXXXXXXX女XX充装检查人员、充装操作人员XXXXXXXXXXXXXXX女XX充装检查人员、充装操作人员XXXXXXXXXXXXXXX男XX充装检查人员、充装操作人员XXXXXXXXXXXX----------------------------------注：部门岗位填写技术负责人、充装操作人员、安全员、充装前后气瓶检查员、化验员、汽车罐车驾驶员、押运员等。充装单位充装设备、仪器情况 序号设备、

5、仪器名称规格和型号数量制造单位名称完好情况1低温液体泵XXX2XXX完好2汽化器XXX3XXX完好3灌充排XXX3XXX完好4低温液体储罐XXX1XXX完好5可燃气体报警仪XXX1XXX完好6二氧液体泵XXX1XXX完好7二氧灌充排XXX1XXX完好8低温液体泵XXX2XXX完好9烃泵XXX4XXX完好10低温液体储罐XXX1XXX完好11二氧化碳储槽XXX1XXX完好12----------------------------------《气瓶充装许可申请书》上报时应附以下见证材料1． 政府规划、立项、消防等有关部门的建站批准文件（复印件）；2．组织机构代码证

6、及工商营业执照或者工商部门同意办理营业执照的预先核准书（复印件）；3．气瓶及设备档案（复印件）；4． 质量管理手册；5．气瓶充装单位负责人及相关人员资格证（复印件）；6．压力容器及安全阀、压力表、防雷及导静电设施检验（测试）报告（复印件）。*《气瓶充装许可申请书》一律采用机打填报。