气瓶充装许可申请书

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1、气瓶充装许可申请书申请单位上海市气体有限公司(公章)申请日期2004年6月30日上海市质量技术监督局印制-9-单位基本情况单位地址上海市宝山区共和新路1号气瓶充装地址上海市宝山区长江西路2号联系电话56123456邮编2001900法人代表人张三联系人李四组织机构代码3214566-A工商执照编号25836914传真56123457电子邮箱xyr@eastday.cn经济类型股份制单位成立日期2004年7月1日充装区域面积200m2固定资产210万元充装区设计单位上海气体设计院设备安装单位上海安装有限公司单位总人数100持充装证人数20安全技术负责人王五从事充装人数50自有产权

2、气瓶数15000只气体储存能力共150m3气瓶建档情况计算机■；专用软件■；未用计算机建档□气瓶定期检验单位上海气瓶检验所气瓶永久性标记样式（可用图样示意）沪O2╳╳╳╳-9-申请气瓶充装许可的种类气瓶种类气体（气瓶）种类充装气体名称或气瓶规格无缝气瓶□（集装气瓶□）永久气体■氧气（40升）高压液化气体■二氧化碳（12升）焊接气瓶□低压液化气体□液化石油气瓶□液化石油气体□50kg□；15kg□；10kg□；5kg□；2kg□；0.5kg□溶解乙炔气瓶□溶解乙炔气体□特种气瓶□低温绝热气瓶□纤维缠绕气瓶□非重复充装气瓶□车用气瓶□注：请在所申请种类的“□”栏上打“√”。-9-主

3、要人员情况姓名身份证号职务或职称工作岗位持特种设备作业证号张三310109000000111总经理总负责人王五310109000000561副经理（高工）安全技术负责人QP612345李四310109000000222工程师充装负责人QP123456陈东310109000000265充装前检查QP134562周南310109000000333充装工QP456199-9-注：工作岗位应填写：经理（或厂长）、气瓶充装负责人（或站长）、安全技术负责人、安全员、充装前检查员、充装后检查员、充装作业人员、档案管理员以及罐车装卸作业人员等。主要设备情况设备名称型号或规格数量制造单位注册登记

4、编号液氧储罐SA-CFH-6642上海容器有限公司2140-310000-200407-0001汽车罐车QGC-123-5241上海汽车有限公司2220-310000-200405-1234液泵BP200-450/1651上海液泵有限公司汽化器QH-400/16.51上海汽化器厂安全阀KDA21F-16P5安全阀门公司压力表爆破片充装汇流排秤重衡器起重装置气体检测和分析仪器注：主要设备包括：制气装置、气体检测和分析、余气或残液处理装置、压缩机、液泵、充装接头、秤重衡器、起重装置以及压力容器（含安全附件）、罐车等。-9-气瓶情况表气瓶种类规格或型号气瓶制造单位数量充装介质无缝气瓶

5、40升上海容器有限公司3000氧气无缝气瓶12升上海气瓶有限公司2000氧气注：本表包括集装气瓶。-9-气瓶充装单位的主管部门意见负责人：（单位公章）日期年月日区（县）安全监察机构意见负责人：（监察专用章）日期年月日受理安全监察机构意见经办人：日期年月日负责人：日期年月日编号：监察机构（专用章）-9-审查组意见审查组负责人签名：年月日审查单位（印章）发证机构审批意见（印章）年月日-9-备注提交复审申请时，须同时附以下附件：附件1：技术负责人及专业人员变动情况序号姓名身份证号文化程度所学专业职称职务持证情况附件2：管理手册修订情况序号修订日期修订次数执行日期-9-