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时间：2018-09-16
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1、气瓶充装许可申请书 申请单位：充装气体种类：申请日期：申请类别：内蒙古自治区通辽市质量技术监督局5单位名称单位地址主管部门邮政编码电子邮箱固定电话传真成立时间单位性质组织机构代码营业执照现有固定资产总额注册资金由其他何种机构给予过何种认可单位总人数技术人员数量持证充装人员数量法人代表负责人情况姓名职务职称电话单位负责人安全技术负责人5气体储存能力(m3) 自备钢瓶数量充装气体种类充装气体名称设备安装施工单位 安装监督检验单位 气瓶定期检验单位名称 检验单位钢印号 自有产权气瓶（只）种类数量已注册登记气瓶种类数量 主管部门意见
2、 （公章） 负责人：年月日县级特种设备安全管理部门初审意见 （公章）分管领导：年月日地市级安全监察部门受理意见经办人:负责人:（专用章）受理编号：年月日5充装单位主要人员基本情况姓名性别年龄部门岗位职务职称持证作业作业项目证书编号注：部门岗位填写技术负责人、安全管理人员、充装操作人员、充装前后气瓶检查员、化验员等。5充装单位充装设备、仪器情况 序号设备、仪器名称规格和型号数量制造单位名称完好情况5《气瓶充装许可申请书》上报时应附以下见证材料 1．政府规划、立项、消防等有关部门的建站批准文件（复印件）；2．组织机构代码证及工商营业执照或者工商部
3、门同意办理营业执照的预先核准书或统一社会信用代码（复印件）；3.气瓶及设备档案（复印件）；4.质量管理手册；5.气瓶充装单位负责人及相关人员资格证（复印件）；6.压力容器及安全阀、压力表、防雷及导静电设施检验（测试）报告（复印件）。*《气瓶充装许可申请书》一律采用机打填报。5
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