专家观点：胰腺癌早期诊断难点

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1、专家观点：胰腺癌早期诊断难点临床肝胆病杂志2014-10-11发表评论分享作者：沈阳军区总医院消化内科郭晓忠刘旭胰腺癌是恶性程度极高的肿瘤之一，其发病率呈上升趋势，且病死率极高。虽然胰腺癌的诊断和治疗技术不断发展，但患者的5年生存率仍小于5%。究其原因，胰腺癌的早期诊断困难是重要因素。胰腺位于腹膜后，位置隐匿，且临床症状缺乏特异性，目前针对早期胰腺癌的诊断方法仍不理想，已成为研究热点。1、重视早期胰腺癌的临床症状胰腺由于其解剖位于腹膜后，故胰腺癌缺乏特异性的症状和体征，早期胰癌的症状则更不典型。尽早发现首发及主要症状并进行系统检查，对胰癌腺的诊断非常重要。如肿瘤位于胰头

2、部，根据其与主胰管和胆总管的关系，可以分为3型：（1）主胰管和胆总管梗阻型，即癌肿占据胰头中部，首发症状多为黄疸，依次出现纳差、体重下降、倦怠乏力、上腹不适及剑突下疼痛等症状；（2）胆总管梗阻型，除黄疸外，可出现倦怠、纳差、上腹疼痛、体重减轻等症状；（3）主胰管梗阻型，无黄疸，而以剑突下疼痛、体重减轻、糖尿病等为主要症状，也有部分患者存在上腹不适及腰背部疼痛的症状。胰体尾部癌患者症状多以剑突下疼痛为主。因此，不明原因的腹部和背部疼痛、黄疸以及突发糖尿病时，应警惕胰腺癌的可能。此外，还应尤其重视腰背部痛伴有明显消瘦，原因不能解释的消化不良、腹胀，有上腹部血管杂音等症状。相

3、关医务人员重视这些症状，有益于较早的发现胰腺癌。 2、血清肿瘤标志物和生化检测2.1胰腺癌标志物 由于肿瘤标志物能进行筛选，是一种简便、快速的检查方法，研究者对其进行了大量的基础和临床研究，包括肿瘤相关抗原、激素、酶及免疫球蛋白等，已达20余种之多，但至今尚无敏感性及特异性较满意的标志物，针对早期胰腺癌更低，加之尚存在一定的假阳性，临床诊断价值仍有待提高。CA19-9是胰腺癌的相关抗原，对晚期胰腺癌的诊断具有重要价值，但早期胰腺癌患者血清中CA19-9的水平不高。有学者提出，CA19-9提示为恶性病变时，需要达到很高的水平，对于非梗阻性黄疸患者一般要200u/ml以上，

4、而有黄疸者在300u/ml以上。即便按此标准，CA19-9在早期胰腺癌中的阳性率也仅为33.2%。作者的体会是发现CA19-9逐渐升高或动态改变，并结合影像学的评估，有助于诊断。目前，CA242对胰腺癌诊断的敏感性和特异性更高，且不受胆汁淤积的影响，受到了研究者的关注。CA50对胰腺癌有诊断价值，但不如前两者，且缺乏大量的临床报道。单一肿瘤标志物的敏感性和特异性均较差，尤其是针对早期胰腺癌。多种肿瘤标志物联合检测方法既可弥补单一指标的局限性，又可互补各指标的优缺点，是提高诊断敏感性和特异性的重要方法。作者发现SC6抗原、CA19-9和CEA的阳性检出率分别为73.1%、

5、78.3%和32.4%，三者联合为97.2%。研究表明多种肿瘤标志物的联合检测对早期胰腺癌的诊断仍不理想，须要不断寻找较敏感、特异的标志物。2.2生化检测  临床上常规的实验室检查对胰腺癌的诊断具有一定的提示作用。临床患者如血清淀粉酶及脂肪酶等呈一过性或阶段性升高，在考虑胰腺炎的同时，应警惕有无胰腺癌的存在，因为胰腺癌可伴发主胰管梗阻而出现阻塞性胰腺炎。此外，主胰管与胆总管梗阻及单纯主胰管梗阻病例中糖耐量异常发生率较高。有报道在36例直径<1cm的胰癌患者中，28例表现为血淀粉酶升高和（或）糖耐量异常，内镜逆行胰管造影（ERP）检查发现主胰管狭窄、梗阻、充盈缺损或不规则

6、扩张，最后经手术证实为胰腺癌。因此，应关注临床生化改变与胰腺癌诊断的关系，不轻易忽视发现的异常生化指标，全面分析及检查，可能有助于早期胰腺癌的诊断。2.3基因检测  胰腺癌是一种在基因水平上表现丰富多彩的肿瘤，其发展过程有癌基因、抑癌基因、错配修复基因等参与，并且相互之间作用机制复杂，基因检测对早期胰腺癌的发现有一定的指导意义。K-ras基因突变是胰腺癌发生过程中的早期事件。目前对K-ras基因主要通过改进检测方法以期提高其诊断价值。研究认为p53基因突变是上述过程的晚期事件。相对于慢性胰腺炎和腺瘤的阴性表达，胰腺癌患者胰液中p53突变率为42.3%。此外，检测粪便p5

7、3突变对高危人群筛选的潜在应用价值已经得到了证实。内镜下获取胰液进行端粒酶活性检测将为胰腺癌的早期诊断开辟一条极有发展前景的新途径。KAll基因在早期胰腺癌的表达明显高于有淋巴结或远处转移的晚期胰腺癌。其可能成为胰腺癌早期转移潜能的一种预测指标。研究还发现，miR-155、miR-196b等在胰腺癌早期诊断中具有应用价值。尽管多种癌基因的研究报道较多，目前多为基础研究，缺乏临床应用，另外由于检查手段的复杂性及样本来源的异质性影响了癌基因在临床上的推广应用。3、早期胰腺癌的影像学检査3.1超声显像  B超是筛查胰腺癌的首选方法，其既可显示胰