肺癌、肺血栓栓塞、呼衰、急性呼吸窘迫综合症

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1、第八节　肺癌一、病理和分类（一）按解剖学部位分类　1、中心型肺癌：发生在主支气管、肺叶支气管，位置靠近肺门。　2、周围型肺癌：发生肺段以下支气管。（二）按组织病理学分类　　1、鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见的类型。　　　　2、小细胞未分化癌（小细胞癌）：是肺癌中恶性程度最高；对化疗和放疗敏感，但预后最差。　　3、腺癌：女性多见。　　二、临床表现：1）刺激性咳嗽，阵发性干咳，痰中带血。　　　　　2）压迫喉返神经引起声音嘶哑。3）Horner综合征：上叶顶部肺癌（Pan-coast肿瘤）→颈交感神经受压→同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无

2、汗。“孔小、球陷、同垂、无汗”4）癌作用于其他系统的肺外表现：在切除肺部癌肿后这些表现可消失。1、肥大性肺性骨关节病（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）。2、男性乳腺增大。3、库欣综合征。4、重症肌无力、多发性肌肉神经痛。5、高钙血症。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断1、刺激性干咳+痰中带血。2、相关检查（1）胸部X线检查：1、中心型肺癌X线表现肺门阴影；2、周围性肺癌X线表现肺野周围孤立性圆形块影，块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。（2）痰细胞学检查

3、：找到癌细胞可明确诊断。（3）支气管镜检查：中心型肺癌诊断首选。　　（4）经胸壁穿刺活组织检查：周围型肺癌诊断首选。（二）鉴别诊断1、肺结核球：病变常位于上叶尖后段和下叶背段，X线检查显示块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常另有散在结核病灶。易与周围型肺癌相混淆。2、支气管肺炎：X线显示边界模糊的片状或斑片状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。经抗菌药物治疗后肺部病变吸收。3、肺脓肿：X线显示薄壁空洞，内壁光滑及液平。4、肺部良性肿瘤。5、支气管腺瘤。6、纵膈淋巴肉瘤。四、治疗（一）手术治疗：是肺癌最重要和最有效的治

4、疗手段。（二）化学治疗：为治疗小细胞肺癌的主要方法。（三）放射治疗：对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌、腺癌和细支气管肺泡癌。　第九节　肺血栓栓塞症一、概述肺动脉发全栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。二、危险因素1）原发性危险因素：下肢深静脉血栓形成（DVT）{手术后长期卧床的病人—静脉血淤滞—下肢深静脉血栓形成}2）继发性危险因素：创伤骨折、恶性肿瘤、口服避孕药等。三、临床表现1)典型“肺梗塞三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）；2)下肢肿胀、增粗，皮肤色素沉着；3)心电图示V1-V4T波倒置。四、诊

5、断　1、放射性核素肺通气／血流灌注扫描（银标准）：典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。　　2、肺动脉造影（金标准）：特征性征象为　　（1）血管腔内充盈缺损。　　（2）血管完全阻塞。　　五、治疗　　溶栓治疗：1、溶栓的时间窗：一般限定在l4天以内；　2、溶栓治疗的最严重的并发症是颅内出血。　　　第十节　呼吸衰竭一、概念：呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症，伴（或不伴）高碳酸血症，继而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。确诊有赖于动

6、脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（Pa02）<60mmHg，伴或不伴C02分压（PaC02）>50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧因素，即可诊断。二、病因、分类、发病机制和病理生理（一）按照动脉血气分析分类　　I型呼衰：为缺氧性呼吸衰竭，Pa02低于60mmHg，PaC02降低或正常，主要见于肺换气障碍（通气/血流比列失调、弥散功能损害和肺动-静脉分流）疾病，如严重肺部感染性疾病。　　II型呼衰：为高碳酸性呼吸衰竭，Pa02低于60mmHg，PaC02高于50mmHg，主要原因为肺泡通

7、气不足所致，主要见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）。（二）按发病急缓分类　　1、急性呼衰；2、慢性呼衰：最常见的是慢性阻塞性肺疾病（COPD），为呼吸功能的损害逐渐加重经过较长时间发展而来。急性呼吸衰竭一、病因：急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、严重呼吸系统感染、急性呼吸道梗阻等。二、临床表现：主要是低氧血症所致的呼吸困难和多器官功能障碍。1、呼吸困难：是出现最早的症状。2、发绀：是缺氧的典型表现，当动脉血氧饱和度<90%时可出现。3、精神神经症状：急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。4、循环系统表现：多数患者有心动过速；亦可引

8、起血压下降、心律失常、心搏停止。5、消化和泌尿系统表现：部分病例可出现丙氨酸氨基转移酶与血尿素氮升高；上消化道出血。三、诊断　　1、动脉血气分析。　　2、肺功能检测：能判断通气功能障碍的性质（阻塞性、限制性