全科医师团队无缝链式服务模式在高血压管理中优势

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1、全科医师团队无缝链式服务模式在高血压管理中优势[摘要]目的发挥全科医师团队无缝链式服务模式的优势，对社区高血压病人进行全程管理，提高管理率，降低患病率。方法以全科团队无缝链式服务模式，对纳入高血压管理的社区居民进行全程管理，与以往条线分隔式的服务模式，在高血压规范管理率、心脑血管发病率及首诊血压漏诊率等方面进行比较。结果3516名高血压患者中纳入管理1050人，规范管理率79.97％，高于分隔式的管理模式的69.05％(x2=115.6，P<0.01)，差异有统计学意义；首诊血压漏诊率为0，低于分隔式的管理模式的20％(P<0.05)，差异有统计意义；心脑血管并发症3.16％(111

2、/3516)低于分隔式的管理模式的4.74％(123/2597)，差异有统计学意义(x2=10.1193，P<0.01)。结论全科团队无缝链式服务模式是对高血压患者从家庭到社区，从门诊到病房等的全程环－线型管理。由于全科医师对患者个性化的全程管理，使其与责任团队的全科医生的感情较深；患者治疗的依从性提高，生活方式有所改变，进而使高血压的患病率降低，并发症和致残率降低。同时，利用信息化手段收集和管理数据，大大提高管理的效率和效果。[关键词]6全科医师团队；无缝链式服务；信息化；高血压管理[中图分类号]R544.1[文献标识码]A[文章编号]1672－4208(2008)23－0010－

3、02医学模式的转变和医疗环境的变化，使现有的专科服务不能满足人民群众日益增长的卫生服务需求。实施全科医疗，发展全科医学是历史必然趋势，因而全科团队服务模式应运而生。高血压是目前最为常见的心血管疾病，与冠心病、卒中、心力衰竭、肾功能损害密切相关，已经成为影响人群健康的主要公共卫生问题。高血压管理既是社区服务的主要内容之一，也是做好社区卫生服务工作的结合点。华泾镇社区卫生服务中心自2004年2月组建全科医师团队开展无缝链式服务以来，在高血压病管理中大大提高了工作效率和效果。现报道如下。1、资料与方法1.1一般资料收集2005年以来组建全科团队开展全科链式服务后高血压患者人数约3516人，

4、其中心脑血管发病人数约111人。对照2004年组建全科团队前开展的分隔式服务时的高血压人数2597，其中心脑血管并发症人数111人。1.26方法全科医师团队无缝链式服务模式：2004年起本中心组建了全科医师团队，以“服务全程无缝隙，医患接触零距离”的全科服务理念，当好居民健康守护者。组建全科医师团队，开展“无缝链式一居一医”家庭健康责任制。每个团队组成：全科医生5－6名，均经过全科医生岗位或学历培训且具有本科学历。其中，有3年以上临床工作经验的住院医师2－3名、主治医师(或副主任医师)1－2名、-中医医师(或中医主治医师、副主任医师)1－2名、全科护师1－2名、防保医师1名、社区志愿

5、者1－2名组成一个社区全科医生团队，团队长由中心竞聘产生。每个团队负责两个社区卫生服务站和该社区卫生服务站所管辖范围内的2－4个居委或村委，管理人数约1万余人。同时还负责2－3个全科门诊和一个全科病房，每个团队都有自己的责任对象。由于是一居一医的诊疗过程，全科医生对门诊就诊的病人即可进行高血压管理；在病房则对住院病人进行高血压管理，开展健康教育等。病人病情稳定出院，可以建立家庭病床，跟踪随访血压情况。社区门诊也可作为高血压病人定期随访的有效场所。同时在管理的过程中利用信息化技术作为数据的收集限定及总和，避免了漏诊和漏管理。全科医生无论在中心门诊、社区门诊、家庭病床建立、住院诊疗过程及

6、慢性病访视等各个环节均能对高血压患者进行分级管理。2、结果6组建全科团队开展全程无缝链式服务模式对高血压进行管理，高血压规范管理情况显著改善，由69.05％上升至79.97％，差异有统计学意义(x2=115.6，P<0.01)。对照两组高血压首诊漏诊率由20％降至0，差异有统计学意义(P<0.05)。组建全科团队开展无缝链式服务后，符合条件的病人系统会强行提示门诊医生测压，从源头上杜绝高血压首诊漏诊的发生，漏测率急剧下降。对照两组高血压人数中并发心脑血管情况，组建全科团队前分隔式管理时的发病率4.74％，开展全程链式服务后发病率为3.16％，差异有统计学意义(x2=10.1193，P

7、<0.01)。组建全科团队开展全程无缝链式服务进行高血压管理后，高血压心脑血管发病人数减少。　3、讨论随着医疗卫生体制的改革，医疗模式的转变，专科向全科转变。这不仅是字面上的变化，更是工作重点的变化。华泾镇社区卫生服务中心自2004年2月以来就开始组建全科团队，开展“全程无缝链式”服务模式，这种“一居一医签约”式的健康责任制，让民众切实感到了服务到位的同时，另一大好处就是实现了医患的互动，调动民众主动与医护人员进行自身的健康管理。团队医生的全程管理，医生与