社区全科团队无缝链式服务模式下对高血压患者的干预作用分析

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1、社区全科团队无缝链式服务模式下对高血压患者的干预作用分析胡隽(上海市徐汇区华泾镇社区卫生服务屮心200231)【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)35-0017-03【摘要】FI的发挥全科医师团队无缝链式服务模式的优势，对高血压病管理的研究和疗效观察，改进治疗和管理方法，探讨容易发生心脑血管意外的因素,提高管理率，降低患病率。方法对729例社区高血压患者由社区全科团队医生通过无缝链式服务模式进行分级和危险因素分层，建立个人高血压健康档案，开展健康教育，进行心理干预，动态管理。结果729名规范化管理的高血压患者管理率79.97%,高于分

2、隔式的管理模式的69.05%(χ2=101.3P<0.001),差异有统计学意义；心脑血管并发症3.16%(111/3516)低于分隔式的管理模式的4.74%(123/2597)，差异有统计学意义(χ2=10.1193P<0.01)。729例患者屮588人血压控制达标，达标率82%,平均收缩压卜*降11.24mmhg,平均舒张压丁降6.38mmhg,经统计学分析差异有统计学意义(P<0.05)。吸烟，大量饮酒，少体力活动，高盐，高脂饮食的比例明显卜*降。结论通过全科闭队无缝链式服务模式，社区全科团队医生在社区管理控制社区高血压患者屮具有简单方便低成

3、本高效率的优势。健康教育是提高其生活质量，预防心脑血管事件发生的有效措施之一，符合了我国“预防为主”的国策，达到发展社区医疗服务,充实社区防治高血压病的内涵的目的，为社区全科医生今后在高血压病的进一步防治研宄及提高患者的生活质量做好准备。【关键词】社区全科团队无缝链式服务模式高血压心理干预疗效高血压已成为当前危害我国居民健康的重人疾病。对高血压进行有效地控制，已成为心血管病防治地迫切的任务。［1］但人们对高血压的知晓率、治疗率和控制率却处三于较低水平(三低)，因此开展高血压社区防治势在必行，各级卫生部门已将高血压纳入社区慢性病管理。［2］高血压管理既是社区服务的主要内容之一，也是做

4、好社区卫生服务工作的结合点。华泾镇社区卫生服务中心自2004年2月组建全科医师团队开展无缝链式服务以来，在高血压病管理中大大提高了工作效率和效果。作者于2008年1月1日〜2009年12月31日对本辖区内729例高血压患者由全科团队医生进行建档系统管理，健康教育、综合治疗、定期随访，以观察社区全科团队无缝链式服务模式对高血压患者的效果。1资料方法1.1资料来源收集729例高血压患者为华泾镇社区卫生服务中心社区居民。本组患者，男性345例，女性384例；年龄36〜91岁，平均年龄65.5岁，其中36〜59岁117人，占24%；60〜69岁253人，占52%；大于70岁117人，占16

5、%。1级高血压243人，2级高血压340人，3级高血压146人，血脂异常224人，肥胖92人，吸烟136人。饮洒156人，缺乏体力活动131人，高脂饮食219人，高盐饮食330人，合并糖尿病83人，并发心、脑、肾损害改变73人，眼底改变53人。血压控制达标112人，控制率23.3°%;平均收缩压148.66mmHg,平均舒张压90.24mmHg。1.2管理方法收集患者健康信息，建立个人健康档案主要内容分6个部分：个人一般情况；健康行为及既往史；家庭生活史和生物学基础资料；危险因素；体格检査；辅助检查。根据患者高血压升高程度及危险因素进行综合评估，结合家庭经济状况制定个性化的治疗方案

6、。健康教育并进行心理干预根据具体情况，采用形式多样的健康教育，例如举办高血压知识专题讲座及抢答赛，发放高血压健康教育宣传手册，面对面教育等。让患者了解高血压的临床特征、危害性及预防措施，了解与高血压有关的不良行为和生活习惯，掌握高血压药物与非药物治疗的常识，认清长期治疗的必要性。帮助患者树立信心，消除顾虑，相信通过适当的治疗可以控制血压，减少靶器官损害，提高生活质量，预防心脑血管疾病的发生。选择治疗方案根据高血压危险分层，选择合适的治疗方案，即是针对问题而提出的，每一问题都有相应的计划，包括诊断计划、患者指导等。［3】。很高危和高危患者:立即开始对高血压、危险因素和临床情况进行治疗

7、，包括药物和非药物治疗；中危患者：强化非药物治疗3〜6个月后再决定是否药物治疗；低危患者：进行心理干预，3〜12个月后再决定是否药物治疗。非药物治疗即改变生活方式如戒烟、限制饮酒、减重至正常体重（BMI<24）和心理健康等，对所冇高血压患者均有效，均予以采用。［4］随访对新发现的高血压患者和血压不稳定的患者，每周随访1次，血压稳定后每月随访1次;对血压稳定但奋并发症或合并症患者每月随访1次。随访内容：病情检测：血压、体重控制情况，有无并发症发生，每半年检查一次肝