室速诊断治疗(余国龙)

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1、宽QRS心动过速的诊断与治疗宽QRS心动过速的诊断与治疗是急诊科和心内科医师经常面临的临床问题，尽管有多种鉴别方法可供选择，但是由于这些方法大多复杂，难记，许多医师反应这些方法实用性不强，本文着重介绍对宽QRS心动过速诊断与治疗。一、宽QRS心动过速的定义和分类宽QRS心动过速指QRS宽度>120ms，频率>100bpm的一类心动过速。主要包括以下三类：室上性心动过速（室上速）伴差异性传导（差传）或束支传导阻滞，室上速伴旁道前传，室性心动过速（室速）。二、宽QRS心动过速的诊断一）、临床诊断与鉴别1．病史   宽QRS心动过速伴严重器质性心脏病，如

2、既往心肌梗死或严重心肌病，特别是大心脏等情况下，室速的可能性大。2、血流动力学因素宽QRS心动过速血流动力学是否稳定对于鉴别诊断价值有一定意义。室速患者易引起血流动力学不稳定，出现血压降低、急性左心衰，甚至心源性休克等表现。3．刺激迷走神经终止室上速，但室速不可终止   物理方法如Vaslva动作（深吸气后屏气，然后用力作呼气动作）、咽部反射、颈动脉窦按摩、压迫眼球等兴奋迷走神经的方法，可终止的为室上速，室速是肯定不能终止的。药物方法如静脉应用腺苷通常能终止室上速。但部分右室特发室速（又称腺苷敏感性室速）也可以被终止，需要注意鉴别。请注意对血流动力

3、学的影响主要决定于患者基础心功能和心动过速的频率。无器质性心脏病室速患者可稳定。心功能不全或心动过速的频率过快时，室上速患者可在短时间内急性左心衰或血压下降。二）．心电图诊断与鉴别诊断：最主要、最可靠的方法1、室速主要特点：系5起源于心室肌的快速心室激动，沿心室肌在室内传导，故有以下特点：①与室上性激动无关，心电图为房室分离；②心室除极与复极的方向及顺序异常：QRS波形态异常；③室性激动沿心室肌传导的时间延长：QRS波时限延长（>0.12s）。上述特点决定室速发作时的主要心电图特点为：房室分离，室率大于房率，QRS波群宽大、畸形。三）．心电图诊断与

4、鉴别诊断要点：1、房室分离：P波振幅小难以认别（1）应取12导联（或多导联）同步长描记录；（2）注意找P波，常选择II、III、aVF及V1导联。（3）在P波易出现的位置观察：P波可能落在QRS波群及ST-T任何位置，注意上述部位形态改变，确定可疑的P波及最小PP间期或其倍数，在长描导联寻找P波出现规律；在QRS波群后的J点和ST段处寻找是否有逆传P波。（4）食管心电图：P波显露最有效的方法之一2、心室夺获和室性融合波：诊断室性心动过速的另一重要指标。发生条件：心室律＜140次/分，无室房逆传，房室结传导功能正常。室性融合波是指室上性激动和室性异位

5、激动同时激动心室，QRS波群形态介于室上性激动和室性异位激动之间。室性融合波形态差异较大，应该对于每个波形逐个分析。心室夺获是室上性激动激动心室，QRS波群形态正常或伴差传。3．QRS波群形态：（1）QRS时限：QRS时限是诊断室速的重要心电图指标，如果呈右束支阻滞图，时限>140ms提示为室速；如呈左束支阻滞图，QRS时限>160ms提示为室速，需要注意的是：①特发性室速、束支折返性室速和分支折返性室速的QRS时限增宽不明显，通常在120～140ms；②抗心律失常药物可以使QRS时限增宽。（2）QRS电轴：正常情况下，心电轴0°～＋90°。室速心

6、室除极总方向与正常完全相反，心电轴可以落入－90°～±180°范围，即“无人区心电轴”；心电图表现为I、aVF导联QRS波主波均向下，III导联QRS波主波向下，心电轴位于－90°～－150°。（3）aVR导联R波形态：aVR导联呈大R波时支持室速的诊断，其与QRS电轴在“无人区”具有相似的意义，但aVR导联呈大R波的标准优于无人区心电轴。5（4）胸前导联R波同向性：见约20％室速，V1～V6导联QRS主波方向相同，均向上者称正向同向性，均向下者称负向同向性。负向同向性对室速诊断特异性几乎100％，此型室速起源于左室前壁，需要注意少数侧壁心梗室上速

7、伴左束支阻滞时，受心肌梗死斑痕组织影响，V5、V6导联R波消失，可呈负向同向性，应注意鉴别；正向同向性诊断室速的特异性约为60％～70％，左后游离壁旁路的患者发生逆向型房室折返性心动过速时，与室速的鉴别比较困难。（5）V1和V6导联QRS波群形态：右束支阻滞时V1初始r波为小r波，V6R/S>1。如果呈右束支阻滞型宽QRS心动过速：V1呈兔耳征（R波双峰，前锋高于后峰）、单向R波或qR型，初始r波>30ms示室速；V6导联R/S<1，则示室速。左束支阻滞时V1导联QRS波群rS或QS型，S波陡直无顿挫，V6导联呈大R波，无q波。如果呈左束支阻滞型宽

8、QRS心动过速：V1初始r波时限>30ms、S波顿挫，RS间期>60ms，则提示室速；如果V6导联起始有q波，呈QR型、Q