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1、室速的诊断与鉴别诊断郑州大学第一附属医院黄振文一.室速诊断要点心电图基本特征①连续3次以上的快速室性搏动,QRS波宽大畸形(时间≥0.12s)②频率150~200次/min,心室律可略不齐③突然发作、突然中止节律(R-R间期)①室速R-R略不齐,但相差常<40ms②而室上速R-R绝对规整,相差<10ms③如R-R绝对不规则,可能为房颤伴旁路前传、房颤伴差传或多形性室速QRS初始向量①QRS波起始20ms向量与平时心电图室上性QRS波不同，则提示室速；②若相同，则可能室上速伴差传。QRS波形态①QRS呈RBBB型,若起始20ms向
2、量与室上性不同:室速②QRS波呈LBBB型,若Vl中R波宽大(>30ms),V6呈qR或QR:室速③aVR出现起始R波:室速QRS波宽度①呈RBBB型者QRS波>140ms,呈LBBB型者QRS波>160ms,高度提示室速。②起源点接近室间隔可低于上述标准心电轴①电轴–90º~±180º(“无人区”):室速②RBBB型时电轴在–90º~–60º，LBBB型时电轴在+120º~±180º:室速③电轴正常,室上速可能性大房室分离房室分离(包括室性夺获和室性融合波),诊断室速特异性100%,但不常见胸前导联QRS波同向性①Vl~V6Q
3、RS均负向:室速②均正向:不排除室上速伴旁路前传应结合平时ECG判断VT?---Vl~V6的QRS主波均为负向，提示室速室速?均为正向波不排除室上速伴旁道前传,平时A型预激Brugada四步诊断法所有胸导均无RS波形:室速；否则胸导RS型,RS＞100ms,确诊VT,否则有房室分离:室速；否则Vl/V6呈室速图形:室速;否则室上速伴差传任意一胸导联R波起始到S波最低点>100ms，提示室速；Andras四步诊断法有房室分离:室速；否则，aVR有初始R波:室速；否则QRS不像束支或分支阻滞:室速;否则同一双向或多向QRS波起始40
4、ms电压/终末40ms电压≤1:室速；否则室上速。二.室速的鉴别诊断＊束支传导阻滞室＊室内差异传导室上＊预激旁道前传速＊高血钾速＊药物影响QRS形态符合旁道(B型)附着位置;R-R绝对整齐,200次/min预激旁道前传预激综合征合并房颤→室颤房颤经旁路前传转为心室扑动-颤动QRS宽窄不等,R-R绝对不齐,频率210/min转为心室扑动-颤动预激(A型)合并房颤三.特殊类型室速特发性室速尖端扭转型室速Brugada综合征双向性室速特发性室速特发性室速●诊断是基础●理解更重要起源于右室流出道的特发性室速(1)特发性室速●心律平●维拉
5、帕米●ATP●β－阻滞剂起源于右室流出道的特发性室速(2)●心律平●维拉帕米●ATP●β－阻滞剂起源于左室流出道的特发性室速(3)●维拉帕米○心律平起源于左室间隔面的特发性室速(4)尖端扭转型室速尖端扭转型室速(TorsadedePoints)获得性QT间期延长:继发低血钾尖端扭转型室速(TorsadedePoints)先天性:特发性长QT综合征根据QT间期鉴别:形态上和Tdp相似,但不伴QT间期延长的VT,归类于PMVT基础心律有QT或QTu间期延长或LQTS者，则为TdpTdp是一种特殊的PMVT多形性室速(PMVT)/扭转
6、型室速?病例1男,46岁,冠心病陈旧前壁心梗,CABG术后3d,IABP辅助循环。反复晕厥,心电示波多形性室速,需反复电除颤。非发作期,HR90-100次/分,BP100/60mmHg。血钾>4.0mmol/L。心电图未见急性缺血。静脉胺碘酮900mg/24h,同时静脉艾司洛尔、补钾、补镁。室速不能控制,仍反复发作。因胺碘酮无效,疑为Tdp,拟停胺碘酮。病例1发作前后没有QT延长没有短——长——短特征发作前心率偏快往往是一个早搏后直接诱发多形性室速诊断:多形性室速病例1处理:增加胺碘酮剂量,最大3600mg/24h,静脉维持用药
7、达6d静脉加口服β受体阻滞剂补钾补镁,保持血钾>4.5mmol/L多形室速得到控制病例2女,43岁,风心病,二尖瓣置换术后1月,心功能Ⅱ级。10d前发热输注克林霉素7d,反复晕厥3d。血钾3.9mmol/L,LVEF47%.心电监测如下:心源性心律失常(完全心脏阻滞，缓慢性心律失常)、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低体温代谢性酗酒，可卡因或有机磷中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱(低钾血症,低镁血症,低钙血症)，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤脑损伤，自主神经疾病,人类免疫缺陷疾病药源性
8、心脏用药：奎尼丁普鲁卡因胺双异丙吡胺索他洛尔伊布利特胺碘酮苯胺苄普地尔多菲菜德氟卡尼寿必山依拉地平莫昔普利尼卡地平非心脏用药：红霉素克林霉素左氟沙星斯帕沙星喷他脒金刚烷胺氯喹酚噻嗪氟哌啶醇特非那定阿司咪唑酮康唑伊曲康唑丙丁酚酮色林西沙比得地昔帕明冬眠灵多拉司琼氟
