血尿的诊断与鉴别诊断.ppt

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1、血尿的诊断与鉴别诊断血尿的定义肉眼血尿每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿。尿酸性，呈酱油样棕褐色或暗黑色；尿碱性，呈红色或洗肉水样；含血量大，血色深。镜下血尿●离心尿RBC>3个/HP●尿沉渣红细胞计数>8×106/L●Addis计数红细胞>50万/12h●1小时尿细胞计数法红细胞>10万/h，即可诊断，红细胞介于3万-10万/h，属可疑血尿的鉴别真假鉴别部位鉴别性质鉴别病因鉴别真性血尿与假性血尿首先要排除以下能产生假性血尿的情况：●摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜、甜菜根、

2、黑酱果）或药物（如大黄﹑利福平﹑苯妥因钠、氨基比林）等也可引起红色尿；●血红蛋白尿或肌红蛋白尿；●卟啉尿；●初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色。鉴别——尿液透明不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，镜检无红细胞。真性血尿与假性血尿其次要排除阴道或直肠血污染----询问病史及体格检查。肉眼观察暗红：上尿路。鲜红带血块：下尿路。滴血：尿道尿三杯试验●第一杯红细胞增多则为前尿道出血；●第三杯红细胞增多则为膀胱基底部﹑前列腺﹑后尿道或精囊出血；●三杯均有出血，则为膀胱颈以上部位出血。泌尿道基本构成肾上

3、尿路输尿管膀胱下尿路尿道（后尿道、前尿道）肾小球或非肾小球性血尿尿中红细胞管型伴有尿蛋白情况：有逾量蛋白时提示肾小球滤过膜对蛋白通透性增加[每1000ml尿混入红细胞5ml：呈肉眼血尿，此时尿蛋白不高于625mg/L,+~++，或<1g/d]。THP：(免疫组化)+者90%尿红细胞THP免疫细胞化学染色法：THP（Tamm-Horsfall）是肾小管髓袢升支粗段和远曲小管近段上皮细胞分泌的一种大分子糖蛋白，红细胞途经肾小管可能被THP覆盖，采用临床病理免疫染色中常用的SP法检测尿红细胞THP免疫染

4、色来确定血尿来源，阳性细胞呈棕黄色，而阴性细胞不着色。着色红细胞>70%判断为肾小球性血尿，着色红细胞<30%为非肾小球性血尿。肾小球或非肾小球性血尿尿红细胞形态(大小、形状，Hb含量)：尿红细胞平均体积：MCV<72fl且呈小细胞分布（正常75fl）。敏感度特异性95%尿红细胞容积分布曲线(自动分析仪)肾小球性：高峰在低容积区(50fl)偏态分布非肾小球性：高峰在高容积区(100fl)正态分布尿红细胞电泳肾小球性：20.64±1.72秒非肾小球性：27.27±1.66秒尿中红细胞严重变形机制红细

5、胞通过有病变的肾小球滤过膜，受到损伤红细胞流经肾小管过程中渗透压的系列改变红细胞受尿液pH，其他化学成分(尿素、尿酶等)的影响异形红细胞种类①大红细胞：直径＞8um的红细胞。②小红细胞：直径＜8um的红细胞。③棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如生芽样（灵敏度：46%-52%；特异性98%-100%）。④环形红细胞（面包圈红细胞）：细胞内血红蛋白丢失或胞浆聚集，形似面包圈样空心环状（≻5%）。⑤新月形红细胞：红细胞如半月形。⑥颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的间断沉积，血红蛋白丢失。⑦皱缩红细

6、胞：高渗尿中多见。⑧影红细胞：低渗尿中多见。⑨红细胞碎片。关于区分非肾性和肾性红细胞血尿，仍无统一的标准，多数认为非肾小球性血尿：尿中红细胞＞8000/ml，但大部分（＞70%）为正常红细胞或单一型红细胞，变形红细胞≤30%；肾小球性血尿：尿中红细胞＞8000/ml，大部分（＞70%）为2种以上变形红细胞。注意事项年龄因素：婴幼儿肾内渗透梯度小，肾小管短，不易出现红细胞变形。袢利尿剂的应用尿比重<1.016时可出现假阴性尿pH：酸性RBC大、易溶血，呈影子细胞；碱性呈小锯齿状泌尿系感染：尿中白细胞

7、释出炎症介质红细胞表面膜电荷变化：红细胞通过GBM和肾小管后，红细胞表面负电荷减少，用尿红细胞电泳观察其电泳时间变短。肾小球性血尿时尿红细胞电泳时间为20﹒64±1﹒72秒，非肾小球性血尿其尿红细胞电泳时间为27﹒27±1﹒66秒。肾脏疾病：①原发性肾小球疾病，②感染，③肾脏畸形(多囊肾、海绵肾），④肾脏肿瘤，⑤肾血管病变（肾静脉血栓），⑥肾脏损伤，⑦药物性肾损害尿路疾病：感染，结石，肿瘤，息肉，憩室，异物等。全身性疾病：①出血性疾病，②心血管疾病，③感染性疾病，④结缔组织病，⑤营养性疾病，⑥过敏

8、性疾病，⑦其他疾病：如遗传性毛细血管扩张症，剧烈运动引起的一过性血尿，特发性高钙尿症等病因其他辅助检查腹平片：结石、异常钙化超声：畸形、积水、多囊肾、肿物、位置、结石IVP：除显示结构外，并粗略估肾功能核素肾图其它影像学检查(CT、核磁)膀胱镜肾活检指征：镜下血尿>6月，伴发蛋白尿(>500mg/M2.d)，肉眼血尿>2-4周，高血压，肾功能减退，有家族史常见血尿相关性疾病高钙尿症重要性多见(2.9%~6.2%)多种症状易误诊漏诊(血尿、尿频尿急，遗尿，白天尿失禁，脓尿，反复泌感，