腹痛的诊断与 鉴别 诊断.ppt

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1、腹痛的诊断与鉴别诊断腹痛是患者就诊的最常见症状之一，是一种主观感觉，同时受病理和心理两方面的制约。与消化系统疾病关系密切，但也可是全身性疾病的一种伴随症状，腹痛被认为是消化系统疾病诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一。因此，只有充分认识腹痛的发病机制和各种病因引起腹痛的临床特征，才能作出正确的诊断并制定治疗方案。一、腹痛的机制腹痛是一种主观感觉，可由机械性（牵拉）和化学性（炎症）引起，A-δ纤维和C纤维传导。A-δ纤维：能产生明确而定位清楚的冲动，存在于肌肉和皮肤。（躯体性疼痛）C纤维：能产生钝性而定位差的冲

2、动，存在于肌肉、腹腔内脏和壁层腹膜。（内脏性腹痛）腹痛的神经传导特点交感神经链脊髓丘脑束交感神经传导的内脏痛觉冲动经常反映在同一脊髓节背根神经所支配的皮肤感觉区内脏牵涉痛内脏痛---内脏神经传入纤维躯体痛---壁层腹膜+脊神经牵涉痛---内脏痛传导至同一脊髓节段的体神经三类腹痛的特点内脏痛：是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起，其疼痛特点为：（1）疼痛部位不确切，接近腹中线；（2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛。（3）常伴有恶心、呕吐、汗出等其他自主神经兴奋症状。躯体痛：是由来自腹膜壁及

3、腹壁的痛觉信号，经神经传至脊神经根，反映相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是：（1）定位准确，可在腹部一侧；（2）程度剧烈而持续。（3）可有局部腹肌强直；（4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。牵涉痛：指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓段，引起该节段支配的体表部位疼痛，其特点是定位明确，疼痛剧烈，有压、肌紧张及感觉过敏。常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器牵涉痛部位胃、胰左上腹、肩胛间肝、胆右肩部消化性溃疡穿孔肩顶部输尿管结石会阴部、大腿内侧阑尾炎上腹部或脐周子宫与直肠疾病腰骶部急性心肌梗

4、塞左臂、颈或下颌部腹部分区一、四区分法：通过脐部划一条水平线与一条垂线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部。（1）右上腹部：肝、胆、幽门、十二指肠、小肠、右肾上腺、右肾、结肠肝区、腹主动脉、大网膜、部分横结肠。（2）右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右侧输尿管、胀大膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。（3）左上腹部：肝左右、脾、胃、小肠、胰腺、左肾上腺、左肾、结肠脾区、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。（4）左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结

5、、女性左侧卵巢和输卵管、增大子宫、男性左侧精索。四分法简单易行，但是较粗略，定位难于准确。二：九分法：由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，右侧髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂线，四线相交将腹部划分为井字形九区。即上腹部的腹上区、左右季肋区，中腹部的脐区、左右腰区，下腹部的腹下区、左右髂区。（1）右上腹部（右季肋部）：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。（2）右侧腹部（右腰部）：升结肠、空肠、右肾。(3)右下腹部（右髂部）盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。(

6、4)上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。(5)中腹部：十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃及横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜。(6)下腹部（耻骨上部）：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫。(7)左上腹部（左季肋部）：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。（8）左侧腹部（左腰部）：降结肠、空肠、回肠、左肾。（9）左下腹部（左髂部）：乙状结肠、淋巴结、女性左侧卵巢和输尿管、男性左精索。九分法较细，定位准确，但是各区较小，包含脏器常超过一个区，个体体型区

7、别，脏器位置可有区别。腹痛分类根据起病缓急和病程长短，分为：急性腹痛慢性腹痛根据治疗方法不同，分为：内科性腹痛外科性腹痛，又称急腹症腹痛分类按发病：急性:发病急，病情重，变化快慢性：起病慢，病程长，间歇性按科别：内科：如急性胃肠炎、急性胰腺炎（先发热后腹痛）儿科：如肠梗阻、胆道蛔虫症妇科：如异位妊娠、附件炎外科：如急性阑尾炎、胆石症等急腹症（先腹痛后发热）按性质：器质性：如胃肠道肿瘤、腹膜炎功能性：如胃肠神经症、肠易激综合征二、腹痛的临床腹部病变腹外病变腹部病变炎症性穿孔性梗阻性出血性缺血性腹外病变胸部疾病

8、代谢性疾病中毒性疾病神经性疾病变态反应性疾病功能性疾病其他临床诊断分析思路急慢性腹痛病史采集体格检查辅助检查初步临床诊断一、询问病史腹痛病史采集的重点年龄诱因部位发生缓急性质程度1、既往史胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状。粘连性肠梗阻多有腹部手术史胆囊炎胆石症常有类似发作史内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。宫外孕破裂有育龄妇女停经史铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史（职业）。酗酒及饮食不洁史要考虑急性胰腺炎和急