腹痛的诊断和鉴别诊断.ppt

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1、腹痛的诊断与鉴别诊断【概述】腹痛(abdominalpain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。腹痛可分为急性与慢性两类。病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。【病因】（一）腹腔脏器的病变按发病率的高低排列如下：1.炎症急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎等。2.穿孔胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔等。3.阻塞、扭转和套叠肠梗阻、肠套叠、胆道结石梗阻、胆道蛔虫症、输尿管结石梗阻、急性胃扭转、肠扭转、大网膜扭转及卵巢囊肿扭转等。【病因】4.破裂异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、脾破裂、肝癌结节破裂等。5.血管病变肠系膜动脉

2、栓塞、肠系膜动脉或静脉血栓形成、肠系膜动脉夹层、腹主动脉瘤、腹主动脉夹层、脾梗死（脾动脉阻塞）、肾梗死（肾动脉阻塞）等。6.其它肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症等。【病因】(二)腹外脏器与全身性疾病1.胸部疾病急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、肺梗死、胸膜炎、带状疱疹等。2.变态反应性疾病腹型紫癜症、腹型风湿热等。3.中毒及代谢性疾病铅中毒、血卟啉病等。4.神经精神系统疾病腹型癫痫、神经官能症等。【发病机理】腹痛包括内脏性腹痛、躯体性腹痛及牵涉痛三种。内脏性腹痛是因腹腔中空性器官的平滑肌过度紧张收缩或因腹腔内压力增高而被伸展、扩张所引起。亦可因实质性器官的包膜受到内

3、在的膨胀力或外在的牵引而引起。痛觉自内脏感觉神经末梢有关脊神经传入中枢。【发病机理】躯体性腹痛:因分布于腹部皮肤、腹壁肌层和腹膜壁层以及肠系膜根部份脊神经末梢，因受腹腔内外病变或创伤等刺激而引起。经胸6～腰1各种脊神经传入中枢。牵涉痛:是在腹腔脏器病变时在相应神经节段的体表或深部感到的疼痛。亦有表现在远隔部位的则为放射性痛。【临床表现】1.疼痛的部位：腹痛的部位常为病变的所在。胃痛----位于中上腹部。肝胆疾病----疼痛位于右上腹。急性阑尾炎----疼痛常位于McBurney点。小肠绞痛----位于脐周。结肠绞痛----常位于下腹部。膀胱痛----位于耻骨上部。急性

4、下腹部痛----也见于急性盆腔炎症。【临床表现】2.疼痛的性质与程度消化性溃疡穿孔----常突然发生，呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性中上腹痛。胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛----也相当剧烈，病人常呻吟不已，辗转不安。剑突下钻顶样痛----是胆道蛔虫梗阻的特征。持续性广泛性剧烈腹痛----见于急性弥漫性腹膜炎。脊髓痨胃肠危象----表现为电击样剧烈绞痛。【临床表现】3.诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎----腹痛在静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。铅绞痛----病人常喜按。胆绞痛----可因脂肪餐而诱发。暴食----是急性胃扩张的诱因。暴力作用----常是肝、脾破裂的原因

5、。急性出血性坏死性肠炎----多与饮食不洁有关。【伴随症状】1.伴黄疸：可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大叶性肺炎等。2.伴寒战、高热：可见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎等。3.伴血尿：常是泌尿系统病。4.伴休克：常见于急性腹腔内脏器出血、急性梗阻性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔脏器急性扭转、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。【辅助检查】(1)血、尿、粪的常规检查：血白细胞总数及中性粒细胞增高提示炎症病变、几乎是每个腹痛病人皆需检查的项目。尿中出现大量红细胞提示泌尿系统结石、肿瘤或外伤。有蛋白尿和

6、白细胞则提示泌尿系统感染。脓血便提示肠道感染。血便提示绞窄性肠梗阻、肠系膜动脉或静脉血栓栓塞、出血性肠炎等等。【辅助检查】(2)血液生化检查：血清淀粉酶增高提示为胰腺炎，是腹痛鉴别诊断中最常用的血生化检查。血糖与血酮体（尿酮体）的测定，可用于鉴别糖尿病酮症引起的腹痛。血清胆红素增高，提示胆系疾病。肝、肾功能及电解质的检查对判断病情亦有帮助。【辅助检查】（3）腹腔穿刺液的常规及生化检查：腹痛诊断未明而发现腹腔积液时，必须作腹腔穿刺检查。穿刺所得液体应送常规及生化检查，必要时还需作细菌培养。不过通常取得穿刺液后肉眼观察已有助于腹腔内出血、感染的诊断。【辅助检查】(4)X线

7、检查：腹部X线平片检查在腹痛的诊断中应用最广。膈下发现游离气体的,胃肠道穿孔几可确定。肠腔积气扩张、肠中多数液平则可诊断肠梗阻。输尿管部位的钙化影可提示输尿管结石。腰大肌影模糊或消失提示腹膜后炎症、出血、血肿。X线钡餐造影、或钡灌肠检查可以发现胃十二指肠溃疡、肿瘤等。唯在疑有肠梗阻时应禁忌钡餐造影。胆囊、胆管造影，内镜下的逆行胰胆管造影及经皮穿刺胆管造影对胆系及胰腺疾病的鉴别诊断甚有帮助。【辅助检查】(5)腹部彩超、腹部CT平扫、腹部强化CT：这三种辅助检查对绝大多数腹部疾病的确诊发挥着很大的作用。①腹腔脏器破裂：异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、脾破裂、