腹痛的诊断与鉴别诊断

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1、腹痛的诊断与鉴别诊断浙江省人民医院肝胆胰外科尚敏杰腹痛是患者就诊的最常见症状之一，与消化系统疾病关系密切，但也可是全身性疾病的一种伴随症状。因此，只有充分认识腹痛的发病机制和各种病因引起腹痛的临床特征，才能作出正确的诊断并制定治疗方案。根据起病缓急和病程长短，分为：急性腹痛慢性腹痛根据治疗方法不同，分为：内科性腹痛外科性腹痛，又称急腹症一、腹痛的机制腹痛是一种主观感觉，可由机械性（牵拉）和化学性（炎症）引起，A-δ纤维和C纤维传导。A-δ纤维：能产生明确而定位清楚的冲动，存在于肌肉和皮肤。C纤维：能产生钝性而定位差的冲动，存在于肌肉、腹腔内脏和壁层腹膜。腹痛的神经传导特点交感神经链

2、脊髓丘脑束交感神经传导的内脏痛觉冲动经常反映在同一脊髓节背根神经所支配的皮肤感觉区内脏牵涉痛腹痛分类内脏痛---内脏神经传入纤维躯体痛---壁层腹膜+脊神经牵涉痛---内脏痛传导至同一脊髓节段的体神经三类腹痛的特点内脏痛：钝痛，位于腹中线如上腹、脐周和小腹，定位差，常伴自主神经功能失调如出汗、恶心、呕吐、面色苍白等表现。躯体痛：一般较剧烈，精确定位在病变部位，可因体位移动或咳嗽加剧。放射痛：远离病变部位而与患病器官有相同的脊髓段神经支配的皮肤或器官，一般定位较明确。二、腹痛的临床腹部病变腹外病变腹部病变炎症性穿孔性梗阻性出血性缺血性腹外病变胸部疾病代谢性疾病中毒性疾病神经性疾病变态

3、反应性疾病功能性疾病其他临床诊断分析思路急慢性腹痛病史采集体格检查辅助检查初步临床诊断腹痛病史采集的重点年龄诱因部位发生缓急性质程度腹痛的诱因饮食因素如油腻饮食、暴饮暴食---急性胆囊炎、胆囊结石、急性胰腺炎剧烈运动---肠扭转驱虫不当---胆道蛔虫穿孔腹部损伤---继发性腹膜炎、腹腔出血腹痛部位演变急性腹痛由一点起，然后波及全腹者---实质脏器破裂/空腔脏器穿孔转移性右下腹痛---急性阑尾炎/消化性溃疡穿孔牵涉痛（放射痛）---胆囊炎（右肩/右肩胛下痛）---输尿管结石（下腹/腹股沟会阴部痛）---右下肺炎（右上腹痛）腹痛发生缓急开始轻，后加重—多为炎症性病变突然发生，迅速恶化—

4、实质性脏器破裂—空腔脏器穿孔—空腔脏器急性梗阻—肠管绞窄、扭转腹痛的特点持续性钝痛或锐性痛---炎症性或出血性病变：胰腺炎、阑尾炎等阵发性腹痛---空腔脏器痉挛或阻塞性病变：肠梗阻、输尿管结石绞痛和隐痛---多表示炎症和梗阻并存：胆结石嵌顿或胆道括约肌痉挛等腹痛的程度可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有个体差异，缺乏客观的指标轻-----炎症性病变刺激重-----梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛如：胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样痛腹痛合并症状消化道症状恶性呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状排便：有无排便排气、性状、量、有无里急后重伴随症状黄疸---胆道系统疾病发热---合

5、并有感染存在贫血---可能有内出血或血液系统急症血尿或尿路刺激征---泌尿系统急症月经史有无不规则阴道出血、准确的月经史、停经史停经（80%）伴不规则阴道出血----异位妊娠破裂出血既往史既往疾病和手术史对诊断有一定价值体格检查InspectionPalpationPercussionAuscultation一般情况精神状态体位、反应能力、瞳孔生命体征（T、P、R、BP）某些疾病的全身性表现（黄疸、贫血）特殊病容（肝病貌、恶液质等）腹部检查—急腹症体检的重点望诊1.有无切口疤痕、腹型2.有无胃肠型3.腹式呼吸4.双侧腹股沟有无肿块或疝5.脐部有无静脉曲张、皮肤出血点听诊—判断胃肠道

6、蠕动功能听诊肠鸣音有无、频率和音调肠鸣音减弱消失—肠麻痹肠鸣音活跃亢进---机械性肠梗阻肠鸣音弱---低钾血症叩诊叩诊重点肝浊音界消失--消化道穿孔致膈下游离气体移动性浊音阳性—腹腔积液叩痛---炎症或病变所在上腹振水音---幽门梗阻触诊---腹部检查最重要方法腹膜刺激征---重点检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度。压痛最显著部位----病变所在急性胆囊炎急性阑尾炎消化性溃疡穿孔直肠指诊----被遗忘的角落75%的直肠癌在直肠指检时可被发现，而直肠癌延误诊断的病例中85%由于未作直肠指诊观察内容：肛门是否松弛、直肠内有无肿物、触痛、指套有无染血盆腔为阑尾炎---右侧盆腔触

7、痛盆腔脓肿---直肠膀胱陷凹饱满、触痛或波动腹腔穿刺或腹腔灌洗适应征:----继发性腹膜炎和腹腔内出血禁忌征:----重度肠梗阻、肠粘连穿刺和灌洗位点辅助检查实验室检查影像学检查---X线检查---B超---CT/CTA---MRI/MRCP/MRA---动脉造影---内镜/内镜超声腹腔镜探查实验室检查白细胞计数---提示有无炎症、中毒红细胞、血红蛋白动态观察---判断有无腹腔内出血尿检有红细胞---提示泌尿系损伤或结石血淀粉酶、HCG测定、尿胆红素腹腔穿刺液涂片或细