尖端扭转型室速的诊断与治疗

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1、尖端扭转型室速的诊断与治疗韩荣晶王风娇李欣(黑龙江省鹤岗市人民医院154101)【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)38-0320-02尖端扭转型室速(Tdp)是一种特殊类型的快速性室性心律失常。早年由于对这类室速的概念模糊不清，常被误认为是心室颤动，故称之为“短暂性心室颤动”、“心室扑动颤动”等。直到1960年才由法国学者Dessertenne氏对其作了系统描述，并命名为现名。近年来，由于心电监护和动态心电图的广泛应用。Tdp的检出日益增多，并引起广泛重视。为了提高Tdp抢救疗

2、效，笔者根据临床实践，结合文献复习，对Tdp怍一探讨。1诊断1.1临床表现Tdp临床表现为重复发作的晕厥。如果发作时间短，病人可不感到或只感到一过性心悸或头晕。当发作时间略K:则出现晕厥甚至抽搐，呈典型的心脑综合症。一般发作历时短，数秒至十几秒或几十秒，自发缓解。其特征是复发多次，相间数秒或数分钟，晕厥时间与心动过速时间发作相一致。严重时，发作时间长，最后转变为心室颤动而死亡。1.2心电图特征1.2.1发作之间心电图显示心动过缓，如窦性心动过缓、窦房传导阻滞、高度房室传导阻滞等。有时也可为心房颤动或其它异位节律。其特征是QT(

3、QU)间期延长在0.48秒以上，可达0.60秒或更多，T波变宽，波幅增高。正向或负向，常青宽大的U波，易与T波相混。1.2.2发作先兆在发作之前多有室性早搏，呈RonT现象。有时呈二联律或三联律，甚至短阵发作呈连珠炮状。1.2.3发作在某个室性早搏后连续出现宽大的心室波，其快波段及慢波段可清晰分清。连续几秒钟，一般3〜5秒，然后突然以基线为轴心室波改为相反方向，大约每5〜10个心室波改变一次方向(Tdp由此命名)。这种图形不一定在所有导联中均能见到。心室波频率在160〜280次/分，平均220次/分。在每次发作中，心室波可改变

4、2〜3次，持续数秒至数十秒，可自行终止，心电图变为窦性心律，往往有巨大倒置的T波。2病因2.1严重的过缓性心律失常心率过缓本身即可引起显著的心肌复极延迟及不均一。例如高度或完全性房室传导阻滞，特别是伴冇缓慢心室自主节律吋，复极异常尤为明显，其次，如严重窦性心动过缓、窦房阻滞等。2.2低钟和/或低镁血症低钟使心肌细胞膜对复极过程中钟离子的通透性降溉，延长动作电位的终吋，有利于折返的发生。低镁血症吋，由于缺乏足量的镁离子以激活膜钠钾PAT酶，造成心肌细胞内不能维持高钾浓度，而细胞外钾经肾脏排泄，形成低钾血症。2.3奎尼丁及其它抗心

5、律失常药物最常引起Tdp的药物为奎尼丁，常在血清药物浓度水平远低于中毒剂量吋即可诱发Tdp发作，即通常所谓“奎尼丁晕厥”。象la、Ic、I类抗心津失常药、三环抗抑郁剂等，凡能引起继发性QT间期延长的药物均能诱发Tdp。迄今报道了能引起Tdp的药物已不下30余种。2.4先天性QT延长综合症这是一种家族性疾病，临床有听力正常与听力障碍之分，但均伴有QT间期延长。平吋无心动过缓、ST常延长，T波正常，常伴U波。主要临床表现为晕厥及淬死。2.5其它冠心病与Tdp的关系不清楚，有个别报告变异性心绞痛等心肌梗塞并发这类心律失常。但做为病因

6、则未被人家采纳。二尖瓣脱垂伴QT延长者可并发Tdp。3治疗Tdp是恶性快速室性心律失常类型之一，如能及时、正确治疗，发作可以得到控制。若能进一步消除或治疗病因，可使之痊愈。3.1异丙基肾上腺素是治疗Tdp的首选应急药物。异丙基肾上腺素lmg入5%葡萄糖溶液100ml中静滴，调节其剂量使心室率维持在100〜120次/分。但不适于心肌缺血和高血压患者。3.2硫酸镁对于中止Tdp非常奋效，己作为第一线治疗药物。25%硫酸镁8ml稀释成40ml后静注，继以8mg/分静脉点滴维持。3.3氯化钟对于低血钟患者，应去除引起低血钾的原因。补钾

7、虽不能立即中止Tdp，但可缩短QT间期，降低U波振幅，防止Tdp，但可缩短QT间期，降低U波振幅，防止Tdp。尤适用于不宜用异丙基肾上腺素（如心肌缺血和高血压）患者。3.4阿托品可提高基本心率以减少心肌复极差异.但效果较差，不宜持续应用。只适用提高室上性心功过缓患者的心率。对家族性QT间期延长及高度房室传导阻滞者则无怍用。3.5禁用la、Ic及III类抗心律失常药物，可试用lb类药物，如利多卡因静脉注种，实践证明疗效较差。3.6对家族性QT延长综合症，有人提出用心得安或洋地黄治疗，也有人提出切除星状节，但无可靠效果。3.7电复

8、律不宜作为首选，只冇在药物治疗无效和发作持续吋间过长,出现血流动力学障碍吋才考虑应用低能量电复律。3.8心脏起博器不论哪一类型，当顽固发作而难丁中止或用药矛盾吋都可试用。参考文献［1】许克诚，李廷富，金春和，严秉智，林宏，自律性扭转型室性心动过速的诊断与治疗［」］;心电学杂志