诊断笔记-病历书写

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1、病历书写一、病历的概念概念:病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是临床医疗工作过程的全面记录。它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。二、病历书写的基本要求科学性：客观、真实、准确反映病情和诊疗经过规范性：特定的格式专业性：医学词汇和专业术语及时性：入院后24小时完成完全性：不可遗漏病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线

2、；在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改病历应在72h内完成。病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级

3、医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不再写人院记录，但上级医师必须认真书写首次病程记录。门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病历，入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者人院后24h内完成。危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名

4、称应加引号。疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合(国际疾病分类》(ICD-10，ICD—9---CM--3)的规范要求。各项记录应注明年、月，日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24h制和国际记录方式。如2003年7月6日下午3点8分，可写成2003---07--06，15：08(月、日、时，分为单位数时，应在数字前加0)。各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“／”或“--”。每张记录用纸均须完整填写楣栏(患者姓名，住院号、科别、床号)及页码。各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审按签名应在署名医师的左侧，并以

5、斜线相隔。凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字：为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意

6、书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。用表格式病历必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本、专科的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案。三、病历书写的种类,格式和内容住院期间病历&门诊病历:（一）住院病历格式与内容1一般项目(generaldata):姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,籍贯(出生地),现住

7、址,工作单位,入院日期,记录日期,病史叙述者,可靠程度。2※主诉：(chiefcomplaints)患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，不超过1--2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病人院定期化疗。3※现病史(historyofpresentillness)围绕主诉进行描写，主要内容应包括：(1)起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。(2)主要症状的特点：应包括主要症状的

8、部位、性质、持续时间及程度。(3)病情的发展与演变：包括起病后病情