免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略王静

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1、免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略郑州大学第一附属医院呼吸科王静免疫正常机体具有物理和化学屏障、非特异性免疫和特异性免疫功能，预防各种病原体入侵机体和感染。任何原因所致的影响和（或）损伤上述免疫功能，均可导致免疫力低下，容易引起感染。近年来，随着肿瘤放化疗等技术的进步、肿瘤患者生存期延长、器官移植的突破和发展、艾滋病的出现和流行，免疫功能低下患者(immunocompromisedhost,ICH)明显增加和不断积累，已成为临床的一大难题。一、粒细胞功能缺陷㈠数量减少（0.5~0.1）×10/L在白血病化疗、实体肿瘤化疗、再生障碍性贫血、实体器官

2、和骨髓移植患者中易发生。㈡功能异常⑴高免疫球蛋白E综合征，出现多型核粒细胞趋化功能障碍，主要感染病原体为金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌，而肺炎链球菌少见。⑵遗传性氧化杀伤活性异常（包括多核和单核细胞），易引起肠杆菌科、假单胞菌、念珠菌、曲霉菌、诺卡菌肺部感染。二、细胞免疫缺陷临床大多为继发的细胞免疫缺陷，如淋巴瘤、实体肿瘤患者化疗和放疗，器官移植，AIDS等。三、体液免疫缺陷主要见于补体缺乏症、免疫球蛋白缺乏症（先天性或后天获得性低γ球蛋白血症）、多发性骨髓瘤、脾切除等。四、皮肤粘膜的完整性受损各种导管的内放置、烧伤、心瓣膜置换术、创伤等可引起皮肤

3、粘膜等损伤，破坏粘膜的防御功能，易引起皮肤邻近部位寄植菌和医院内耐药菌侵入机体，发生肺部感染。ICH肺部感染的诊断一、免疫功能低下的认定对于肺部浸润、发热患者疑及功能低下者，首先需要鉴别系免疫功能低下所致或其他原因引起。如免疫功能低下，则须区分功能低下的类型，如原发性或继发性，特异性或非特异性，细胞、体液或联合免疫功能低下。二、临床表现①起病隐匿或急剧，大多ICH患者肺部感染起病隐匿，常不被患者或临床医师所察觉。而某些患者突发起病，呈暴发性经过，极易发展成为呼吸衰竭②临床症状多变，高热最常见，少数患者因糖皮质激素等免疫抑制剂等因素的覆盖未表现出发

4、热。咳嗽相对少见，且以干咳为多。肺部体检较少闻及干湿罗音等肺部感染阳性体征，而患者的临床症状相对较重或危重，存在”症状与体征“相分离的现象。③胸部X线表现多为双侧病变，表现为肺部感染不易局限化，实变少见。以小片状浸润多见，肺部间质改变易见。中性粒细胞减少或缺乏者肺部感染时X线胸片很少显示有炎症存在，或仅出现肺不张。一旦中性粒细胞回升或恢复，则肺部X线炎症征象反而明显或增加。X线征象－免疫受损并发肺部浸润的病因鉴别线索X线征象病因肺泡型普通细菌、嗜肺军团菌、巨细胞病毒真菌（曲霉菌、诺卡菌、结核）支气管型金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺

5、炎支原体、肺炎衣原体间质型巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫、肺水肿带状疱疹病毒、药物性肺损伤、早期放射性肺损伤结节型细菌血症、真菌血症、诺卡菌、曲霉菌、结核、转移性肿瘤、淋巴瘤浸润粟粒型播散性肺结核、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、新生隐球菌病原学诊断⒈非创伤性诊断措施⑴直接痰液检查涂片革兰染色检查可以帮助初步判别革兰氏阳性或阴性、球菌或杆菌的感染。抗酸染色适合于结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌的染色。⑵痰培养⑶血培养(4)血清学及分子生物学检测血清学测定对于分离困难的病原体诊断有一定的帮助，如嗜肺军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、巨细胞病毒、弓浆虫、球孢子菌、荚膜组

6、织胞浆菌等.２、创伤性诊断措施⑴纤支镜检查纤支镜检查中采用何种方法合适主要根据肺部病变部位、肺部病变的X线形态和方法自身特点来综合判断。⑵经皮肺穿刺活检适用于病灶位于肺周边，直径大于１cm，肺结节或空洞，穿刺获取的组织和吸引液可作涂片、培养及组织病理检查。⑶开胸肺活检属于ICH并发肺部感染最可靠的诊断方法，阳性率60～90％。优点：可直视下获取足量的肺组织；缺点：需要全麻、插管。对于不能配合纤支镜操作，血小板减少，凝血功能低，或TBLB、BAL、检查仍未能明确诊断者，倡导开胸肺活检。⒊肺外标本采样及检测脑积液、创面分泌液、关节腔积液、胸腔积液可作

7、病原体直接涂片、培养。肺外浅表部位病灶如皮肤病变、肿大浅表淋巴结可直接培养或组织病理学检查。治疗及预防ICH出现肺部浸润、发热，一般首先考虑感染的可能。根据病史、临床体格检查的初步资料，积极进行相应的病原体检查；同时尽早开展抗感染治疗。抗感染治疗应在基本完成病原体检查标本采样后开始，如果临床症状无禁忌证，则侵袭性采样应尽早考虑，因为一旦开始抗感染治疗后将影响有效、足量标本获取及病原体分离。感染治疗原则㈠考虑不同基础疾病的ICH并发肺部感染，其病原体通常不同，另外特殊病区的常见病原体类型也是合理选择抗感染药物经验性治疗的重要依据之一。㈡确立病原学诊

8、断的基础上，根据病原微生物选择敏感和针对性强的抗微生物治疗。㈢重建患者的免疫机制及基础疾病的治疗ICH并发肺部感染单用抗感染药物治疗不足