免疫功能缺陷患者的肺部感染

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1、免疫功能缺陷患者肺部感染的诊断呼吸与危重病医学科李绪言机体的免疫功能及表现方式免疫功能免疫刺激来源正常反应异常反应过高过低免疫防御外源抵抗病原微生物侵袭，消除异物；变态反应免疫缺陷免疫稳定内源自我识别，消除衰老或受损细胞；自身免疫病自身免疫病免疫监视内源清除癌变细胞—肿瘤免疫功能缺陷患者定义血液系统恶性肿瘤（比如白血病、淋巴瘤、MDS、多发性骨髓瘤等）最近6个月内进行过化疗的患者长期或大量接受皮质激素治疗的患者：应用等效强的松20mg/d超过2个月，或近3个月内应用等效强的松60mg/d超过2周骨髓抑制或实体器官移植术后的患者异体或自体造血干细胞移植患者

2、正在应用免疫抑制药物和细胞毒性药物的患者HIV阳性的患者免疫功能缺陷患者的感染肺脏是最常见的感染部位易产生各种机会性肺部感染治疗效果差，预后不良TB/NTM原虫真菌病毒细菌感染免疫功能缺陷细菌性肺炎咳嗽、咳痰，发热≥38.5℃，胸片表现为肺部浸润影，同时满足下列条件之一：血液、痰或胸水细菌培养阳性BAL细菌培养定量≥10^5CFU/mL保护性毛刷检查细菌培养≥10^3CFU/mL经抗生素治疗后临床症状和影像学明显改善军团菌肺炎-临床表现及影像临床表现：发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道感染症状Ｘ线胸片具有炎性阴影52岁-男-COPD、酒精性心肌病患者，曾应用

3、糖皮质激素治疗（DFA）军团菌肺炎-病原学检查呼吸道分泌物、BALF、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液琼脂培养基（BCYE）或其它特殊培养基培养有军团菌生长呼吸道分泌物（包括BALF）：直接免疫荧光法（DFA）检查阳性血间接免疫荧光法（IFA）查前后两次抗体滴度呈4倍增长≥1:128；或血试管凝集试验（TAT）测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，≥1:160；或微量凝集试验（MAT）测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，≥1:64尿LP-1抗原测定阳性诊断：1、2项+任何一项（3-6项）侵袭性肺部真菌感染-分级诊断标准诊断级别危险因素临床特征微生物学组织病理学

4、确诊(Proven)++++临床诊断(Probable)+++-拟诊(Possible)++--侵袭性肺部真菌感染-危险因素外周血白细胞(WBC)<0.5×109/L，中性粒细胞减少或缺乏，持续>10d体温>38℃或<36℃，并伴有下列情况之一:(1)此前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(≥10d)(2)此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗(3)有侵袭性真菌感染病史(4)患有获得性免疫缺陷综合征(AIDS)(5)存在移植物抗宿主病(6)持续应用糖皮质激素3周以上(7)有慢性基础疾病(8)创伤、大手术、长期住ICU、长时间使用机械通气、体内留置导管

5、、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等(任何一项)侵袭性肺部真菌感染-临床特征主要特征侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约10～15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症侵袭性肺部真菌感染-临床特征次要特征肺部感染的症状和体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征影像学出现新的肺部浸润影持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效CT影像学改变侵袭性肺部真菌感染-微生

6、物学特征合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）BALF经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性血液标本真菌细胞壁成分1，3-β-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性血液、胸液标本隐球菌抗原阳性侵袭性肺部真菌感染-组织病理学依据霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害；肺组织标本、胸液或

7、血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝；肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体镜下曲霉菌（痰涂片）镜下曲霉菌（病理片）孤立结节型（DN）融合实变型（FLC）PCP感染的病理表现巨细胞病毒性肺炎发热，体温超过38.0℃，持续3天以上咳嗽、痰少、呼吸困难及低氧血症进行性加重胸部影像学呈间质性肺炎改变实验室检查：①酶联免疫吸附法检

8、测血清中巨细胞病毒IgM阳性，②荧光定量聚合酶链反应法（FQPCR）检测血中巨细