免疫功能低下与肺部感染的诊疗常规

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1、免疫功能低下与肺部感染的诊疗常规概述随着实体器官移植和骨髓移植的发展、癌肿大剂量化疗的使用、以及“结缔组织病”表现免疫抑制患者的生存期延长等，大大扩展了免疫功能低下宿主的范畴。此类患者易于受对正常宿主非致病微生物的感染，称之为“机会性感染”。随着微生物培养技术和免疫功能检测手段的提高，对诊断免疫缺陷和确定感染微生物有着长足的发展，从而有利于选用正确和特异的抗致病微生物的药物，并指导临床治疗，即抗细菌、真菌、病毒和逆转录病毒药物。病史1．发病特点：起病缓急，病程长短，大部分患者起病隐匿，病程较长，病情较为平缓；但有少数

2、起病骤急，病情凶险，如急性血行播散性肺结核等。2．主要临床表现：临床表现依据病变程度的不同，症状和体征的变异很大。初始期结核杆菌局部感染时，并无或仅有轻微的临床症状和体征。随着病情的进展，在对结核菌素产生高敏反应后（4~6周），出现低热、乏力等，有少部分患者出现高热。因此，在临床上采集病史时，应注意肺结核的全身和呼吸道症状。（1）全身中毒症状常见午后低热、夜间盗汗、乏力、纳差、消瘦，病变进展时或某些特殊类型的结核病（干酪性、粟粒型、浆膜性、肺外结核等）可有高热；（2）呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血，累及胸膜时出现胸痛

3、，合并气胸或胸膜炎时，可出现呼吸困难；合并ARDS时，出现呼吸窘迫。3．诊疗过程和用药史：同其他疾病一样，要注意询问患者住院前的就诊情况，包括血常规、血沉、结核菌素试验、胸片甚或胸部CT等，曾给予何种治疗，抗痨化疗时药物的种类、时间和疗效反应。4．既往史：有无糖尿病、肿瘤手术后化疗和放疗、器官移植、AIDS病或梅毒等病史。5．个人史：注意询问（1）有无与结核病患者、可疑结核病患者或高危结核人群密切接触史；（2）有无吸毒麻药物史；（3）是否存在高危患病因素：HIV感染、糖尿病、长期应用糖皮质激素和其他免疫抑制剂、恶性肿

4、瘤、低体重者（<10%理想体重）、尘肺（矽肺等）、胃肠手术和空肠吻合术等体格检查1．全身浅表淋巴结：有无肿大，特别是颈部、锁骨上窝和腋窝淋巴结群，应予以重视。2．肺部体征：早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，病变局部呼吸运动减弱，叩诊浊音，Kronig’s峡缩小。听诊的基本特点是在TB浸润局部可闻及湿罗音，且在用力咳嗽后深吸气末细小水泡音更明显，有时呼吸音减低，或出现支气管肺泡呼吸音。在感染早期可出现过敏性表现，包括皮肤结节性红斑、疱疹性结膜炎等。实验室及辅助检查1．常规实验室检查：血、尿、便常

5、规，血沉，结核菌素试验，痰涂片革兰氏染色，痰培养和药敏，痰找抗酸杆菌及痰结核菌培养，痰细胞学检查。2．胸部影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（或HRCT）。3．纤维支气管镜检查4．病灶局部行CT引导下经皮肺组织活检（必要时）5．动脉血气分析及电解质测定诊断和鉴别诊断第2节中性粒细胞减少和肿瘤性肺部感染许多肿瘤患者和/或中性粒细胞减少者由于诊断及时、支持治疗得当、骨髓移植、使用强化疗药物、以及多种新型抗生素，其生存期明显延长。但在临床中，因化疗引起免疫低下所致的感染仍是面临的最大挑战之一。同器官移植受体一样，外源性免疫抑

6、制剂容易引起相应的不同感染。获得性或先天性免疫缺陷导致宿主主要预测感染的病原见表？。感染的危险性与肿瘤类型本身、化疗、获得性免疫缺陷（脾切除、粘膜炎）、接触院内感染、以及与肿瘤化疗相关性的中性粒细胞减少等有关。对常见感染而言，许多疫苗并无预防效果（流感疫苗、肺炎球菌、疱疹病毒等），而且因耐药菌的产生，有时在临床上十分棘手，如耐氟康唑酵母菌、耐TMP-SMX肺炎球菌、耐万古肠球菌等。因此，应在最大程度上重建机体正常的免疫反应，而并非仅注意如何选择抗生素或给予疫苗预防。表1.特殊免疫缺陷相关性感染缺陷常见原因相关感染粒细

7、胞减少白血病、细胞毒药物化疗、AIDS、药物的毒性反应、Felty综合症肠道细菌、假单胞菌、金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌、曲菌、念珠菌及其他真菌中性粒细胞趋化糖尿病、酗酒、尿毒症、何杰金病、创伤（烧伤）、懒惰白细胞综合症、结缔组织病金葡菌、念珠菌、链球菌中性粒细胞杀伤功能慢性肉芽肿性疾病、髓过氧化酶缺乏金葡菌、大肠杆菌、念珠菌、曲菌T细胞缺乏AIDS、先天性淋巴瘤、结节病、病毒感染、器官移植、应用激素细胞内菌属（军团杆菌、李斯特菌、分支杆菌）、HSV、VZV、CMV、EBV、寄生虫（类线圆虫、弓形体）、真菌（卡肺、念

8、珠菌、隐球菌）B细胞缺乏先天性或获得性g-球蛋白缺乏症、烧伤、肠病、脾功能紊乱、骨髓瘤、ALL肺炎球菌、流感嗜血杆菌、沙门氏菌、弯曲菌、G.Lambia脾切除外科、镰刀型贫血、肝硬化肺炎球菌、流感嗜血杆菌、沙门氏菌、嗜二氧化碳菌（capnocytophaga）补体先天性和获得性缺陷金葡菌、萘瑟氏菌、流感嗜血杆菌、肺炎球菌解剖缺陷血管或Foley