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1、结肠癌并发梗阻外科治疗研究【摘要】目的分析结肠癌并梗阻的外科治疗及术式选择原则。方法回顾性总结本院2007～2009年38例结肠癌并梗阻的临床治疗资料。其中,左半结肠切除12例,右半结肠切除16例,Hartmann术6例,短路手术2例,单纯造瘘2例。结果本组病例均恢复良好,治愈出院。结论提高对结肠癌并梗阻临床特点的认识,正确地选择手术时机和合理的手术方式能获得良好的预后,对于条件良好者一期吻合能取得更满意效果。【关键词】大肠癌;肠梗阻;一期吻合;吻合口瘘结肠癌的早期诊断比较困难,容易漏诊,当出现梗阻症状时已属晚期,需要手术治疗的患者在术前的诊断率
2、低。而对于出现不完全梗阻时又易忽视结肠癌的存在。我院自2007～2009年收治的38例结肠癌并梗阻患者,均采用手术治疗,根据不同情况采用术式不同。现做一简要分析,以提高对结肠癌梗阻的认识。1临床资料5有典型的肠梗阻症状,出现腹膜刺激征26例;腹部平片提示肠腔积气;术前钡剂或泛影葡胺灌肠检查提示结肠占位合并梗阻14例。本组患者中男21例,女17例;年龄3l～75岁,平均51岁。全组病例均急性腹痛入院,腹痛出现时间0.5～4d。完全性肠梗阻28例,不完全性肠梗阻10例;右半结肠癌16例,左半结肠癌22例。病理类型:腺癌26例,粘液腺癌9例,未分化癌3
3、例。2结果患者术前均采用胃肠减压,纠正水,电解质酸碱平衡失调,积极抗感染,防治低血容量性或感染性休克,保护重要脏器功能;再施行手术治疗,右半结肠癌性肠梗阻16例均行右半结肠切除和回肠横结肠端侧吻合术,左半结肠癌中12例行左半结肠切除、Ⅰ期吻合术;6例行癌肿切除,远端关闭、近端造口术(改良Hartmann手术);2例因癌肿广泛转移或浸润固定而无法切除,行永久性单纯造口。38例均临床治愈出院。左半结肠癌一期切除吻合者中发生吻合口漏1例,经全胃肠外营养、有效引流及抗感染治愈。3讨论5结肠癌并梗阻的手术原则是:“切除肿瘤,解除梗阻,提高生存率”。同时,因
4、是急诊手术还应考虑手术安全性,防止严重并发症,降低手术死亡率。右半结肠癌致梗阻施行右半结肠切除较为安全,发生吻合口漏的机会少,其原因在于回肠结肠吻合后,回肠血运好,张力小,易于愈合;本组未发生吻合口漏。因此近年对右半结肠癌梗阻的治疗意见已取得一致[1],即在充分肠减压的基础上行右半结肠一期切除吻合术。左半结肠梗阻由于近端肠腔聚集大量含菌量极多的粪便,而结肠血供来自末梢血管,因梗阻近端肠壁炎症水肿而血供不佳,影响了吻合口愈合。左半结肠癌性梗阻的手术治疗问题一直有争议,重要是吻合口的瘘发生率较高,可达5%～30%。故国内外一些专家对左半结肠癌致肠梗阻
5、仍主张分期手术,即先造口解除梗阻,充分的肠道准备后行二期手术。分期手术对围手术期是安全的,但有许多缺点,如手术可引起癌肿扩散、种植及转移的危险,增加了患者的痛苦,加重了患者的经济负担,5年生存率也明显低于一期切除吻合者,文献报道,五年生存率分别是30%～48%及21%～21.43%,相差很大[2]。有些初次手术能切除的肿瘤再次手术时已无法切除或已广泛转移,失去根治机会;一些年老体弱患者对短期内再次手术难以承受,甚至丧失再次手术。近年来越来越多的国内外学者更多倾向于采用Ⅰ期手术。但是并不是所有病例都适合一期手术,应当根据情况选择合理病例。笔者体会预
6、防吻合口漏的关键在于严格掌握一期切除吻合的适应证,即患者全身情况尚好,无严重伴发疾病,各主要脏器功能无明显障碍,无严重腹腔感染,肠管扩张和水肿不甚严重,切除病变5肠管后,近端结肠具有活力,黏膜红润,切端有自由出血。同时采用结肠灌洗[3],具体方法是:游离梗阻的结肠,按根治要求先切断梗阻远端结肠,将结肠拖出切口外并装入无菌的塑料袋,下面铺置治疗中、台下接塑料桶,切压近端结肠,术者逐渐将肠内容物挤出结肠外,然后切除阑尾,自阑尾残端插入气囊导尿管,预缝荷包缝合,注意保护防止污染,自导尿管注入温生理盐水2000～3000ml至无粪渣为止,再注入5%替硝唑
7、溶液500ml切断近端结肠,完成吻合。阑尾残端插管灌洗的优点:①封闭冲洗减少腹腔污染;②彻底减压和结肠灌洗有效控制肠道细菌污染,尽量缩短灌洗时间,注意手术技巧,保证吻合口血供,做到“上要空,口要松,下要通”,关腹前要彻底冲洗并放置双套管于吻合口附近,防止吻合口瘘后冲洗,一般等瘘的危险期过后再拔除。除术中灌洗外,还应注意:①手术时机,本组患者入院后手术时平均没有超过48h,最多也没有超过55d;②手术前充分准备,胃肠减压,纠正水、电解质及酸碱失衡。③加强营养支持治疗,酌情补充血浆或白蛋白;④抗生素的应用,及早合理使用抗生素防治感染;⑤术中及术后每日
8、扩肛两次或术中插肛管排气;⑥重视围手术期的监测。左半结肠癌并发急性肠梗阻二期切除吻合,虽可能出现一些并发症,但只要认真对待,正确掌握手术
