痔瘘术后疼痛的治疗近况

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1、痔瘘术后疼痛的治疗近况痔瘘术后疼痛是患者比较痛苦的常见并发症之一，术后止痛问题一直是肛肠科需攻克的一大难题。现代医学研究发现，混合痔外痔部分位于齿线下，受脊神经支配，对痛觉极其敏感，手术刺激可产生剧烈疼痛，引起肛门括约肌的痉挛，导致局部血液循环受阻，引起疼痛加重。混合痔外剥内扎术对肛管皮肤和直肠黏膜同时造成损伤，外痔剥离时造成肛管皮肤的机械性损伤，内痔结扎，可以造成局部黏膜的缺血和坏死以及炎性介质的释放。因此，混合痔术后疼痛不同于一般的生理性疼痛，除外科伤口对末梢神经机械性损伤引起伤害性感受外，

2、组织损伤后周围和中枢神经系统敏感性改变是引起术后疼痛的主要原因。损伤刺激引起外周神经细胞轴突中胞浆逆向流动，导致神经末梢释放P物质，引起局部血管通透性增高，组织水肿;同时受损组织释放的炎性致痛物质，如缓激肽、组织胺、白三烯、前列腺素和其他一些花生四烯酸代谢产物，引起炎症反应，既可直接刺激伤害感受器，又可造成周围神经活化和敏感化，使正常的阈下刺激产生疼痛。最近研究表明，由于手术损伤和围手术期其他一些有害刺激，引起相关神经元的敏感性升高，形成中枢敏感化，使中枢神经疼痛刺激的反应强度增加，时限延长，而

3、一些非疼痛刺激也会引起剧烈疼痛。现将近年来临床常用的术后疼痛的处置作一分析。　　1内括约肌部分切断　　周志球等[1]用外剥内扎加部分内括约肌切断术可明显减轻嵌顿痔术后疼痛及相应并发症，疗效确切。方法是行环状痔外剥内扎，切除3至4个脱垂明显痔核，在9点钟位置，距肛缘1～2cm处作一放射状切口，若9点钟位置已切除痔核，则在原切口用蚊式钳分离显露内括约肌下缘，垂直切断约1cm长部分内括约肌。两组于术后3h、24h及第一次排大便时疼痛程度作对比研究，治疗组疼痛度明显轻于对照组，两组差异有统计学意义(P&

4、lt;0.01)。　　2复方亚甲蓝注射液注射　　有报道[2,3]用复方亚甲蓝注射液对肛门疾病术后镇痛。结果表明其具有良好的止痛作用(P<0.01)，并可减少术后尿潴留的发生(P<0.01)，另有报道[4]对226例住院治疗观察，191例(84.51%)有镇痛潜伏期，其中大多数病例疼痛轻微。镇痛潜伏期过后，完全镇痛47例(20.80%)，疼痛Ⅰ度158例(69.91%)，镇痛总有效率90.71%。还有人[5]用亚甲蓝与麻醉药物合用改善肛肠病术后的疼痛。　　3自控镇痛泵　　崔红等[6]用

5、自控镇痛泵防止肛肠病术后疼痛300例。用法是肛肠术后连接自控镇痛泵，镇痛配方芬太尼12mg，布比卡因200mg，氟哌啶5mg加生理盐水至100mL，5d后用同方配方加药1次，共保留7～9d。接硬膜外导管持续镇痛，镇痛不佳者增加芬太尼剂量，观察临床效果及不良反应。本组病例270例术后完全不痛，排便，换药时亦无疼痛。30例术后基本无痛，排便换药时稍有不适感。225例用药期间有嗜睡现象。其好处是满足了肛肠病术后患者的镇痛药物需求及反应性方面的个体差异，使血药浓度维持于最低的有效浓度范围内，减少血药浓度

6、峰值的过度波动，避免药物的副作用。使得大部分肛肠疾病患者不仅脱离了术后疼痛的折磨，改善了术后的生活质量，而且阻断了因术后疼痛产生一系列对健康有害的恶性循环，缩短了疗程也减少了有关的并发症。陈莉莉等[7]用镇痛泵治疗肛肠外科术后疼痛200例取得了相似的结果。另外，也应注意到其不足之处，术后尿潴留发生率明显增高。采用镇痛泵治疗术后疼痛，大大降低了患者术后疼痛的发生率。　　4针炙止痛　　周建华[8]及张志强等用电针白环俞治疗混合痔术后疼痛30例。经Ridit分析，χ2检验。治疗组疗效与对照组(肌注强痛

7、定组)之间无显著性差异。止痛起效时间，止痛维持时间优于对照组。研究证实电针白环俞能够提高痛阈，止痛效果明显;起效快，能有效缓解肛周肌肉痉挛，止痛时间更长;不会出现尿潴留等不良反应，避免了使用药物可能带来的副作用。操作方法是患者俯卧位或侧卧位。消毒，以2寸毫针直剌双侧白环俞(白环俞平第四骶后孔，督脉旁1.5寸处。解剖位置为臀大肌上，骶结节韧带下内缘)，进针1.2～1.5寸，以泻法得气后留针，GD68052X型自动定时针麻仪，14～26次/min的疏密波给予电刺激，刺激量以患者能耐受为度，每次行针3

8、0min。电针白环俞能有效抑制局部炎症和渗出性病变的发展，缓解肛周肌肉痉挛，改善局部微循环，加速血流及局部组织的新陈代谢，促进炎症渗出的吸收及增生修复过程，从而减少疼痛性刺激的传入而达到止痛效果。同时，电针白环俞能提高痛阈和植物神经系统的稳定，提高机体内环境的稳定性，从而达到调整机体内环境的作用。梁宏莉等[10]以远端取穴针刺治疗痔瘘术后疼痛，疗效满意。治疗方法为：①体穴：束骨(两侧)，取一寸毫针，局部酒清消毒，在束骨穴赤白肉际针尖指向足跟斜刺0.5～1cm深，行针至局部出现酸、麻、胀后留针半小