三级综合医院评审标准责任分解体系目录

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1、三级综合医院评审标准责任分解体系目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1．1．1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。.......人事科、护理部、医务科1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。.......急诊科、ICU、医学影像与接入诊疗部门1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术

2、水平与质量处于本省前列。.......医务科1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。.......门诊部、各医技科室二、医院内部管理机制科学规范1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。.......院办、医务科、公共卫生科、门诊部1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。.......科教科1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质

3、量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。.......医务科、护理部1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。.......行评办、医务科、护理部、院办、门诊部81．2．5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。.......药学科1．2．6控制公立医院特需服务规模。.......门诊部、护理部三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1．3．1

4、将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。.......医务科、门诊部1．3．2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。.......医务科、门诊部1．3．3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。.......院感科、公共卫生科1．3．4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，

5、有效衔接的工作流程。.......医务科、门诊部、护理部1．3．5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。.......公共卫生科、科教科、控烟办公室（门诊部）1．3．6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。.......医务科、门诊部1．3．7根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。.......统计科四、应急管理1．4．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政

6、府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。.......科教科、院办、医务科、门诊部、公共卫生科81．4．2建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。.......院办1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。.......院办1．4．4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。.......总务科、科教科、各科室.部门1.4.5合理进行应急物资和设备

7、的储备。.......总务科、药学科五、临床医学教育.......科教科六、科研及其成果推广.......科教科第二章医院服务一、预约诊疗服务.......门诊部二、门诊流程管理.......门诊部三、急诊绿色通道管理.......门诊部四、住院、转诊、转科服务流程管理2．4．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。.......门诊部、医务科、护理部、科教科2．4．2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。....

8、...门诊部、护理部、支助中心2．4．3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。.......医务科、护理部2．4．4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。.......医务科、护理部、客服中心五、基本医疗保障服务管理.......医保、合医办六、患者的合法权益.......医务科、护理部、门诊部七、投诉管理8.......医疗安全办公室、监察科、门诊部、客服中心、科教科八、就诊环境管理2．8．1为