三级医院综合评审标准任务分解表-上传

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1、三级医院综合评审标准任务分解表（国家标准-医院感染部分）一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求评审项目评审要点责任科室（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。1.制定手部卫生管理制度、规范程序。医护人员在临床操作过程中严格遵循手卫生管理规范，按照手卫生“六步法”程序洗手。2.配置有效、便捷的手卫生设备和设施。全院全体工作人员包括：医护人员机关职员工勤人员（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。1

2、.医院感染控制部门建立手卫生监管流程，有监测手卫生设备和洗手依从性监管记录，并向相关部门和员工反馈。全院全体工作人员包括：医护人员机关职员工勤人员10二、医院感染管理与持续改进评审项目评审要点责任科室（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。1.设立医院感染管理委员会，有工作条例。定期召开会议（每年至少2次），对医院感染管理现状进行分析，提出改进措施。2.制定医院感染预防与控制的规章制度。3.评审周期内,医院感染管理工作无被上级卫生行政部门通报

3、的重大违规事件。4.医院感染管理科独立设置，每250张开放床位配备1名专职人员。5.医院感染管理科对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈。感染管理科（二）开展医院感染防控知识培训与教育1.有院感培训计划，每年至少开展1次全院培训，培训内容符合本院工作要求。2.医务人员掌握院感相关知识与技能。3.医院感染管理科科长须每年参加医院感染会议或感染控制专业知识培训。4.专职人员和重点部门（手术室、ICU、供应室、内镜室、血透室、导管室、口腔科）护士长参加感染控制专业知识培训，并获证书。全院医务人员重点：手术室、IC

4、U、供应室、内镜室、血透室、导管室、口腔科医护人员（三）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。1.建立细菌耐药监测及预警机制。2.监测本院各重点部门前五位医院感染病原微生物及耐药率，每季度进行反馈。全院临床科室配合抗生素使用送检（四）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。1.手术室、ICU、供应室、内镜室、血透室、导管室等重点部门分区、布局符合院感管理要求。2.按《医院感染监测规范》，制定重点部门院感控制管理措施，采用监控指标降低院感风险

5、。重点部门：手术室、ICU、供应室、内镜室、血透室、导管室感染管理科（五）医院感染监测和医院感染暴发风险控制1.制定下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血行感染的控制措施并实施。2.制定院感暴发报告制度、处置预案，医务人员、院感管理人员和主管院长掌握院感暴发报告程序。3.医院感染监测设施符合要求，开展目标性监测。每年进行现患率调查，院感现患率不超过10%，。4.针对本院在医院感染方面的突出问题采取监测与控制措施。全院医护人员、感染管理科10（六）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与

6、程序，实施监管与改进活动。1.制定多重耐药菌管理制度并实施。2.及时总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈。3.对临床医务人员和微生物实验室人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训。感染管理科（七）医疗废物处置管理1.制定医疗废物管理制度。2.各部门医疗废物处置符合医院感染管理要求。3.各部门医疗废物暂存点标识清晰，废物分类存放，存放容器符合规定要求。4.院感科定期对医疗废物的处置进行督查。全院临床科室感染管理科（八）消毒隔离管理1.消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求，隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求。医务人员正

7、确使用消毒和防护用品。2.重点部门消毒隔离工作符合要求。全院临床科室重点部门：手术室、ICU、供应室、内镜室、血透室、导管室（九）科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。全院临床科室重点：手术室、ICU、供应室、内镜室、血透室、导管室感染管理科（十）定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。检验科、药剂科、感染管理科配合，定期做抗菌药物耐药监测分析。检验科

8、药剂科感染管理科（十一）病理科管理医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。1.病理科工作中产生的废弃二甲苯、甲醛等液体，必须统一回收，严禁随意倾倒入下水道。2.病理取材严格区分污染区、非污染区，有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。3.有易燃品、剧毒化学品登记和管理规范。病理科感染管理科10三、感染性疾病管理与持续改