三级综合医院评审标准实施细则任务分解

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1、攀枝花市中心医院三级综合医院复审标准实施细则精简版（2011年版）目录第一章坚持医院公益性1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1二、医院内部管理机制科学规范1三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务2四、应急管理3五、临床医学教育4六、科研及其成果推广4第二章医院服务5一、预约诊疗服务5二、门诊流程管理5三、急诊绿色通道管理6四、住院、转诊、转科服务流程管理7五、基本医疗保障服务管理7六、患者的合法权益8七、投诉管理8八、就诊环境管理9第三章患者安全10一、确立查对制度，识别患者身份10三、确立手术安全核查

2、制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误11四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求11五、特殊药物的管理，提高用药安全11六、临床“危急值”报告制度12七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生12八、防范与减少患者压疮发生12九、妥善处理医疗安全（不良）事件13十、患者参与医疗安全13第四章医疗质量安全管理与持续改进14一、质量与安全管理组织14二、医疗质量管理与持续改进14三、医疗技术管理16四、临床路径与单病种质量管理与持续改进16五、住院诊疗管理与持续改进17六、手术治疗管理与持续改进19七、麻醉管理与持续改进21八、急诊管理与持续改进2

3、2九、重症医学科管理与持续改进23十、感染性疾病管理与持续改进25十一、中医管理与持续改进26十二、康复治疗管理与持续改进26十三、疼痛治疗管理与持续改进27十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）（未开展）28十五、药事和药物使用管理与持续改进28十六、临床检验管理与持续改进31十七、病理管理与持续改进32十八、医学影像管理与持续改进34十九、输血管理与持续改进35二十、医院感染管理与持续改进37二十一、介入诊疗管理与持续改进38二十二、血液净化管理与持续改进39二十三、临床营养管理与持续改进41二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）42二十五、放射治疗

4、管理与持续改进（可选）43二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进44二十七、病历（案）管理与持续改进45第五章护理管理与质量持续改进47一、确立护理管理组织体系47二、护理人力资源管理47三、临床护理质量管理与改进48四、护理安全管理50五、特殊护理单元质量管理与监测50第六章医院管理52一、依法执业52二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制53三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划54四、人力资源管理54五、信息与图书管理55六、财务与价格管理56七、医德医风管理57八、后勤保障管理58九、医学装备管理59十、院务公开管理61十一

5、、医院社会评价61第七章日常统计学评价62第一节医院运行基本监测指标62第二节住院患者医疗质量与安全监测指标62第三节单病种质量指标63第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标63第五节合理用药监测指标64第六节医院感染控制质量监测指标64第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。院办、组织人事部、质管办、护理部院办田巨龙1．1．2

6、医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。急诊科、ICU、影像中心医务部兰玉平1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。院办、医务部院办田巨龙1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员

7、梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1．1．4．1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。医技各科主任医技部兰玉平二、医院内部管理机制科学规范评审标准，评审要点任务科室负责部门分管领导1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1．2．1．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。院办、党办、医务部、预保科院办田巨龙1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1．2．2．1按照规范开展住院医

8、师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设科教部