切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折

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1、切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折【摘要】目的观察和分析切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法2001年10月至2006年12月对48例53侧跟骨关节内骨折，经跟骨外侧L形切口进行切开复位内固定。结果全部患者经8个月~3年随访,患者主观症状满意率77．4%，踝关节活动优75．5%，Bohler角优75．5%，足部外形优90．6%，总体优良率96．7%。术后跟骨长度、高度、宽度、距下后关节面复位、Bohler角、Gissane角均得到良好的恢复。结论切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折，复位良好，固定牢固，允许术后早期功能练习，能最大限度的减少骨折后的并发症，是

2、治疗跟骨关节内骨折的一种理想方法。【关键词】跟骨；关节内骨折；切开复位；内固定跟骨骨折是最常见的跗骨骨折,多见于青壮年,致残率较高,并发症较多。跟骨骨折多累及关节，且跟骨为松质骨，复位及固定均面临困难，传统的手法整复，或克氏针撬拔复位配合石膏外固定，不能良好复位及稳定固定，无法早期功能锻炼，预后并发症较多。本组患者采用切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折48例53侧，取得满意效果。1临床资料1．1一般资料8本组48例53侧,男42例,女6例,年龄20~52岁，平均34．2岁。双侧跟骨骨折5例,单侧43例，均为关节内新鲜闭合骨折。受伤原因:坠落伤43例,交通事故伤5例。CT

3、或三维重建CT证实骨折累及跟距关节，关节面有塌陷。其中6例合并有胸腰段椎体压缩性骨折，1例合并股骨干骨折。按Essex-Lopresti分型,均为关节压缩型，按Sanders分型Ⅱ型28侧,Ⅲ型21侧,Ⅳ型4侧。本组术前常规行双侧跟骨侧位、轴位的X线检查,患侧跟骨行冠状位、轴向位CT扫描,部分行跟骨三维CT重建。手术一般在7~10d后皮肤出现皱纹时进行。钢板为Y形国产钛制，普通36侧，锁定17侧。1．2手术方法采用连续硬膜外麻醉,使用止血带，单侧跟骨骨折取健侧卧位,双侧跟骨骨折取俯卧位。跟骨外侧L形切口,直达跟骨骨质，不剥离皮下组织,近侧皮缘边距1cm、全层间断缝合3针牵

4、拉皮瓣,锐利骨刀将跟骨外侧壁薄层皮质铲下，形成带有薄层跟骨外侧壁的组织瓣，我们称其为薄层骨皮瓣，将薄层骨皮瓣一体翻开，显露距跟关节、跟骰关节,注意保护好足背外侧皮神经和腓骨长短肌腱。后应用3枚直径2mm克氏针分别固定在骰骨、距骨颈、距骨体后外处,并向近侧折弯托起薄层骨皮瓣，以暴露术野。直径38mm克氏针行跟骨骨牵引,使其内翻并向后、下牵拉,暴露距下关节,直视下观察复位情况及关节面的平滑度,有时需要掀开跟骨外侧壁皮质骨块,以利于塌陷的跟骨后关节面复位。恢复Bohler角、Gissane角，挤压恢复跟骨的宽度,用2~3枚直径2mm克氏针的暂时固定。拍侧、轴位、Broden位X

5、光片或C臂观察，确认跟骨长度、高度、宽度、距下后关节面复位、Bohler角、Gissane角均得到良好的恢复，选择合适Y形钛质钢板嵌压于跟骨外侧面固定。拧入螺钉时，内侧由手指对抗使内侧骨块复位固定，避免跟骨增宽,骨缺损自体髂骨或异体松质骨植骨,冲洗术区后组织瓣下留置橡皮片引流2条，全层间断无张力缝合皮肤皮下组织，放松止血带观察皮缘血运，确认皮缘血运良好后弹力绷带包扎。1．3术后处理术后不需要外固定,抬高患肢,48~72h拔除引流。拔除引流后开始主动功能练习,常规应用抗生素3~5d。8周内避免负重,8~12周部分负重,12周后逐渐完全负重活动。2结果术后切口皮缘坏死2例,余

6、均Ⅰ期愈合。48例53侧患者经8个月~3年随访,术后跟骨长度、高度、宽度、距下后关节面复位、Bohler角、Gissane角均得到良好的恢复。按张殿英等的治疗结果评定标准[1]:患者主观症状满意率77．4%，踝关节活动优75．5%，Bohler角优75．5%，足部外形优90．6%，总体优良率96．7%。48例53侧患者治疗结果见表1。83讨论3．1近年来,AO内固定理念得到大家的认可及广泛应用，越来越多的关节内骨折通过手术解剖复位、固定以求得到早期功能活动和良好的预后。跟骨关节内骨折的治疗也遵循同样原则。虽然跟骨关节内骨折仍有非手术治疗和应用外固定治疗获得成功的报道[2]

7、,但大多数学者已达到共识:有移位的关节内骨折应手术切开复位内固定[3,4]。切开复位内固定常能够获得良好的复位和固定,较好的恢复跟骨的正常形态和生物力学特性,临床疗效评估优良率往往高于保守治疗[5]。大量临床研究显示,切开复位内固定手术的优良率在75%以上[6]。基于生物力学和临床研究,跟骨骨折复位时要注意恢复跟骨的整体外形、长度、宽度、高度、Bohler角、Gissane角等参数,恢复跟骨距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系[7]。关键固定点有三处,分别是后关节面、跟骨前突和跟骨结节。其中跟骨前凸处的固定螺钉必须置