用药--中国血管紧张素受体阻滞剂防治卒中专家共识建议

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1、ARB：卒中防治一线用药－－中国血管紧张素受体阻滞剂防治卒中专家共识建议■高血压是卒中可干预的最重要的危险因素；■ARB能够有效控制血压，降低伴有糖尿病、心房颤动、左室肥厚、颈动脉内膜硬化等高血压患者卒中风险，推荐ARB作为高血压患者预防卒中的一线用药；■鉴于ARB有较好的耐受性和依从性，长期应用有利于减少卒中的发生和再发；■LIFE、SCOPE、JIKEIHEART等研究证实，ARB能够有效地预防高血压患者卒中的首次发作，适用于脑卒中一级预防用药；■MOSES、ACCESS等研究证实ARB可减少卒中的再次发作；■大量实验室数据显示：ARB具有一定的神经保护作

2、用。心脑对话－ARB“心”领“神”会ARB降压同时提供脑保护高血压是卒中最重要危险因素高血压是卒中最重要的危险因素，控制血压对于预防卒中的发生和再发十分重要，收缩压下降5～6mmHg和（或）舒张压下降2～3mmHg，缺血性或出血性卒中相对危险度下降40%。正确的降压管理策略应该是：①从高血压降到目标值高界，进而降到理想目标值，并且尽量使24小时血压波动幅度在20/8mmHg内；②对合并糖尿病的高血压患者，目标血压应更低（BP<130/80mmHg）；③卒中的预防效果和降压程度线性相关。因此，当能耐受治疗时，应该将目标血压控制在理想值120/80mmHg以下。近

3、年来，新一代降压药物血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）在卒中防治中积累了越来越多的证据。ARB类药物的降压作用FogariR等采用24小时动态血压监测比较缬沙坦（代文®，80mg/d）、氯沙坦(50mg/d)和替米沙坦(40mg/d)的降压疗效。结果显示，与后两者相比，缬沙坦具有更迅速、显著和平稳的降压疗效（P＜0.05）。Malacco等发现，缬沙坦（80mg/d）和厄贝沙坦（150mg/d）降压疗效相当，单倍剂量缬沙坦（80mg/d）和双倍剂量依那普利（20mg/d）疗效也相当。并且，我国的Ⅲ期临床研究显示，对于单用缬沙坦血压控制不好的轻中度原发性高

4、血压患者，采用缬沙坦联合氢氯噻嗪（复代文®）治疗比单用缬沙坦疗效更好（P＜0.001）。NixonRM等于2009年5月发表的最新荟萃分析比较了所有ARB类药物在原发性高血压治疗中的作用，分析了11年来所有成年高血压的共31个RCT的数据。结果显示缬沙坦160mg平均SBP和DBP降低15.32/11.3mmHg，显著优于氯沙坦100mg降低平均血压12.01/9.37mmHg，并与厄贝沙坦150mg和替米沙坦80mg相当。其结论证实了缬沙坦至今未被其他ARB说超越，并且从80到160和320mg具有很强的剂量依赖性。ARB降压外临床益处ARB不仅可以

5、有效降压，同时还具有降压外益处，如延缓颈动脉内膜中层厚度，改善胰岛素抵抗，减轻心脏重构，降低房颤发生及复发作用。2007年ESH/ESC高血压指南也推荐ARB为伴有左室肥厚、心力衰竭、代谢综合征、糖尿病等患者的首选抗高血压药物之一。延缓颈动脉内膜中层厚度：颈动脉硬化进展与卒中直接相关。LIEF研究中的亚组研究证实，氯沙坦能使颈动脉内膜中层厚度的进展延缓7.9%。改善胰岛素抵抗ARB类药物在改善糖代谢紊乱方面有特殊优势。TopC等研究发现，缬沙坦可以显著降低原发性高血压患者空腹胰岛素水平和HOMA-IR指数，从而改善患者胰岛素敏感性。VALUE研究显示，缬沙坦显

6、著降低新发糖尿病发生率达23%（P<0.0001）。Fogari等人研究究证实代文较氨氯地平可明显增加肥胖高血压患者的脂联素，降低瘦素、抵抗素和HOMA-IR指数。改善脂代谢紊乱Saiki等在2型糖尿病高血压患者应用钙拮抗剂、α/b阻滞剂、利尿剂、降脂药和/或降糖药治疗>2个月时加用代文80mg/d，研究表明加用代文可促进脂肪细胞产生脂蛋白酶（LPL）（P=0.03）和HDL-C，并降低甘油三酯。改善血管重构和顺应性CACHET试验证明了坎地沙坦和阿替洛尔降压幅度一致的情况下，显著缓解主动脉内径狭窄程度（-△LD），并增加主动脉血流量。ARB还能够降低中心动脉

7、压及主动脉脉搏波传导速度（PWV），从而真正降低靶器官血流灌注。2008年MARVAL-2研究评估代文和氨氯地平对2型糖尿病伴收缩期高血压患者肱动脉及中心动脉压、PWV和尿白蛋白排泄率的影响。结果显示代文在和氨氯地平达到肱动脉脉压和中心动脉脉压控制程度相当的情况下，比氨氯地平更显著的降低主动脉PWV（-1.1m/s，P=0.001），改善主动脉顺应性。改善心室重构左室肥厚(LVH)是卒中发生的独立预测因子，LIFE研究表明，在校正基线和治疗后的血压、基线心电图LVH程度后，氯沙坦为主的降压治疗逆转心电图LVH的疗效更佳。Yasunari等人在JACC2004上

8、发表的试验入组104名伴LVH的高血压