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1、Ⅰ区指伸肌腱损伤外科手术治疗28例临床研究【摘要】目的探讨应用肌腱与末节指骨的缝合固定治疗Ⅰ区指伸肌腱损伤的手术方法。方法对28例Ⅰ区指伸肌腱损伤患者,损伤平面距伸肌腱止点小于1cm者。于手指末节指骨基底横向钻孔穿过4“0”或5“0”丝线或尼龙线,用连续缝合的方法将伸肌腱近端或以“U”形的缝合方法将撕脱骨片固定于末节指骨基底。术后用小管形石膏外固定,患指在近指间关节屈曲、远指间关节过伸位,固定6周。结果术后3个月随访,患指功能良好,远侧指间关节(DIP)活动度均数-10°~51°,肌腱未出现再次断裂。结论本手术操作简便,能有效加强Ⅰ区指伸肌腱与指骨的固定。【关键词】伸肌腱;外科手
2、术;治疗2008~2009年我院对28例Ⅰ区指伸肌腱损伤的患者采取手术治疗,并跟踪随访,对术后效果进行了评价。1资料与方法1.1一般资料6临床上将Ⅰ区指伸肌腱损伤分成四型:第一型:闭合型或钝性损伤,肌腱连续性丧失,伴或不伴有撕脱骨折,是最常见的类型。第二型:伸肌腱断裂处位于远侧指骨间关节以近,肌腱连续性丧失。第三型:挫压伤造成皮肤、皮下组织和肌腱实质的缺损。第四型:伸肌腱断裂伴有撕脱骨折[1]。手术患者符合第一型12例,第二型8例,第三型2例,第四型6例。男18例(64.3%),女10例(35.7%)。年龄18~58岁,平均年龄36岁。累及食指4例,中指6例,环指8例,小指10例
3、,拇指为累及。X线检查发现伴有撕脱性骨折6例。肌腱损伤平面距伸肌腱止点小于1cm者16例,损伤平面距伸肌腱止点大于1cm者12例。制伤原因:开放性损伤6例,挫伤15例,疲劳性损伤[2]7例,其中左手10例,右手18例。损伤时间:2周内。临床表现:远侧指间关节不同程度屈曲畸形,末节不能主动伸直,但被动伸直范围正常。在损伤的急性期可以检查到手指远节背侧肿胀和压痛。1.2治疗方法手术治疗:麻醉:局部侵润麻醉或指神经阻滞麻醉。1)闭合性或开放性指伸肌腱损伤,损伤平面距伸肌腱止点大于1cm者。手术步骤:①采用远指间关节背侧行“Z”形切口,如有创口可不作切口,充分暴露伸肌腱断端,如果暴露不充
4、分,则可以将切口或创口稍作扩大,对于开放性指伸肌腱损伤应做到清创彻底;②修整肌腱损伤缘时,应注意不宜造成肌腱明显缺损。肌腱缘不很整齐时只要有充分血供能良好存活者,不需作过多修整;③可采取近指间关节屈曲、远指间关节过伸位,使断裂指伸肌腱断端靠拢;④以4“0”或5“0”丝线或尼龙线间断褥式缝合,也可采取连续缝合;⑤止血彻底,关闭切口。2)闭合性或开放性指伸肌腱损伤,损伤平面距伸肌腱止点小于16cm者。手术步骤:①采用远指间关节背侧行“Z”形切口,如有创口可不作切口,注意应充分暴露伸肌腱止点及肌腱断端,如果暴露不充分,则可以将切口或创口稍作扩大,对于开放性指伸肌腱损伤应做到清创彻底;②
5、修整肌腱损伤缘时,应注意不宜造成肌腱明显缺损。肌腱缘不很整齐时只要有充分血供能良好存活者,不需作过多修整;③用细克氏针一枚在末节指骨基地横向钻一小孔,将指伸肌腱断端近端以4“0”或5“0”丝线或尼龙线褥式缝合后,分别将缝合线两端自末节指骨基地小孔交叉穿出后结扎,应注意线结留于小孔一侧;④止血彻底,关闭切口。3)伸肌腱止点撕脱骨折者,撕脱骨折超过关节面1/3。手术步骤:①采用背侧“Z”行切口,如有创口可不作切口,充分暴露远节指骨和远侧指间关节;②由远节指骨的远侧指间关节面逆行贯穿入克氏针。在完全复位远侧指间关节后,在关节伸直位用克氏针贯穿过关节;③用细克氏针一枚在末节指骨基地横向钻
6、一小孔,于撕脱骨折块横行钻一小孔;④以4“0”或5“0”丝线或尼龙线自撕脱骨折块横行小孔穿出,分别将缝合线两端自末节指骨基地小孔交叉穿出后结扎,应注意线结留于小孔一侧;⑤止血彻底,关闭切口。1.3术后处理用石膏或支具将患指固定在近指间关节屈曲、远指间关节过伸位,制动6周后去除此固定开始手指主动屈伸活动锻炼。2结果6患指功能以中华医学会外科学会标准评判,TAM=(MP+PIP+DIP)-(MP+PIP+DIP)即总主动活动度=各关节屈曲度之和-各关节伸直受限度之和。评定标准:优活动范围正常;良TAM>健侧的75%;可TAM>健侧的50%。差TAM<健侧的50%[3]。本组28例,经
7、评定优23例,良5例。3讨论6正常情况下由于屈肌肌力、指间关节囊背侧薄而掌侧有掌板结构及掌侧皮肤本身就是关伸的阻力。所以在DIP关节上产生了强大的屈曲趋向和顽强抗拒关节过伸力。因此伸指力的轻微下降就可能出现锤状指畸形而伸肌腱断端间的愈合可使肌腱长度增加,仅几毫米的延长即可造成负荷力臂延长,力学效益减少。所以无论保守或手术治疗锤状指均应以恢复损伤肌腱的连续性,保证伸肌腱恢复原有长度,恢复伸屈肌力的平衡为目的。因此治疗I区伸肌腱断裂锤状指需抓住两个关键点,即缩短负荷力臂和在伸肌腱愈合
