黑龙江省卫生和计划生育委员会文件

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1、黑龙江省卫生和计划生育委员会文件黑卫家庭发〔2016〕237号关于印发黑龙江省社区卫生服务机构开展临终关怀服务工作的指导意见各市（行署）卫生计生委，绥芬河市、抚远市卫生计生局，省农垦总局、森工总局人口计生委：依据国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和省政府办公厅转发省卫生计生委等部门《关于推进医疗卫生与养老服务相结合实施意见的通知》（黑政办发〔２０１６〕２８号）要求，不断拓宽城市社区卫生服务功能，69为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。为指导我省

2、城市社区卫生服务中心（站）提高服务能力，尽快承接和为有需要的城乡居民提供临终关怀服务，我委本着人文关怀和全科医学的理念，制定了《居家临终关怀指南》《基于养老机构的临终关怀指南》《基层医疗卫生机构的病区临终关怀指南》《临终关怀的常见症状治疗》《临终关怀的护理》《临终关怀的心理疏导》，以指导基层医疗卫生机构开展临终关怀服务，为临终患者及其家属提供包括医疗、护理、心理慰籍和社会支持等全面照护。现印发给你们，供指导各地开展临终关怀服务工作使用。附件：1、居家临终关怀指南2、基于养老机构的临终关怀指南3、基层医疗卫生机构的病区临终关怀指南4、临终关怀的常见症

3、状治疗指南5、临终关怀的护理指南6、临终关怀的心理疏导指南黑龙江省卫生计生委2016年12月2日69附件1-1居家临终关怀指南一、开展居家临终关怀服务的配备（一）人员配备。服务团队由核心成员和其他成员组成。核心成员包括全科医师、公共卫生医师和护士，其构成比例为l：1：2；其他成员包括家庭照护者(至少1名)、社会工作者(必要时1名)、志愿者(必要时若干名)、理疗师(必要时1名)。团队核心成员需要定期接受临终关怀的各种技能培训，团队中至少有一名全科医师为主治医师以上职称且具备麻醉药品处方权。（二）硬件设施。硬件设施包括诊疗设备(血压计、听诊器、手电筒、

4、体温计、注射包、吸痰器、导尿包、灌肠器、换药包、口腔护理包、导管和面罩等吸氧设备、氧气袋或制氧机等)、必要的通讯设备和交通工具、用于记录和跟踪照护服务的电子或纸质记录资料。（三）开展临终关怀服务的基层医疗卫生机构必须注册“家庭病床”科目。二、居家临终关怀服务的管理制度和工作原则（一）居家临终关怀服务管理制度1.居家临终关怀病床岗位责任制度；2.上门查房制度及二级查房制度；693.居家临终关怀护理服务制度及规范；4.家庭病床病历书写制度；5.居家临终关怀考核标准；6.居家临终关怀建床及撤床标准；7.病案管理制度；8.系列安全规章制度；9.居家临终关怀

5、团队会议制度。（二）居家临终关怀服务探访工作原则1.医护人员对患者家访要诚实、守信、准时；2.家访时要对患者有爱心和同理心；3.首诊患者要严谨细致，仔细了解患者的病史及治疗史；4.要认真细致的做好相应的体格检查；5.疼痛评估要与患者合作进行；6.对疼痛及其它症状评估后应及时采取可能的治疗措施或提出医疗建议；7.要根据患者的情况做好相应的心理疏导和护理指导；8.保护患者及家庭的隐私；9.对患者非临终关怀相关事情（如家庭纠纷）不提任何意见；10.禁止私自接受患者及家属的任何馈赠；11.禁止在患者家里吃食物；12.避免家庭感染和医疗意外；6913.防止医

6、疗纠纷的发生；14.确保患者和医护人员双方的安全；15.病历记录必须完整；16.患者复诊要适时、及时、认真，确保足够的复诊时间；17.临终关怀团队应保持及时、准确、有效的内部信息反馈与沟通。三、居家临终关怀服务探访工作的流程提前预约患者→电话通知→医护人员按时家访/入户→医患互动→询问病情→体格检查→症状评估→病情诊断→简易治疗→心理疏导→护理指导→详细解释患者所需药物作用及使用方法（必要时书面说明）→开具处方（或给予处理意见）→告别患者→撰写病历记录→保存出诊记录。四、居家临终关怀服务的实施内容（一）评估患者在建立家庭病床之前，应做好详临终关怀需

7、求评估（包括患者病情和家属意愿），预测居家临终关怀过程中可能面临的医疗护理问题及预期效果，为每位患者制定有针对性的居家临终关怀服务计划。1.适合接受居家临终关怀服务的对象指在现有医疗技术水平条件下，所患疾病已经没有被治愈希望，且病情不断恶化，并被认定预期生命不超过6个月的人。符合如下条件：69（1）肿瘤晚期患者或疾病终末期患者；（2）有居家临终关怀照护需求：卡氏评分＜60分（见表1）；因疾病本身或其前期治疗引起活动能力显著下降而不便外出就医者。（3）具有家庭照护能力(即家庭拥有具备照顾能力的照护者)。表1Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功

8、能状态评分标准评分Karnofsky功能状态100正常，无症状和体征90能进行正常活动，有轻微症状和体征80勉强可进行正常