黑龙江省卫生和计划生育委员会文件

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1、黑龙江省卫生和计划生育委员会文件黑卫家庭发〔2016〕231号关于印发黑龙江省家庭医生团队职责和服务流程等规范的通知各市（行署）卫生计生委，绥芬河市、抚远市卫生计生委（局），省农垦、森工总局卫生局：为贯彻落实省医改办、卫生计生委、民政厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、物价监管局、中医药管理局《关于印发规范和推进家庭医生签约服务实施意见的通知》（黑医改办发〔2016〕3号），全面推进家庭医生签约服务工作，进一步明确家庭医生服务团队职责分工和服务流程等规范，更好地为签约居民提供便捷、安全、有效、连续、综合、可及、个性化的健康管理服务，逐步实现基层首诊、急慢分治、双向转诊的分级诊疗模式。我委制

2、定了21《黑龙江省家庭医生团队职责和服务流程等规范》，现印发给你们，请结合本地本单位实际参考使用。在实施中出现的新情况、新问题，请及时反馈。联系人：毛彦杰0451-85971129黑龙江省卫生计生委2016年12月2日 21黑龙江省家庭医生团队职责和服务流程等规范家庭医生签约服务是以全科（临床）医生为主体责任，通过签约与居民建立固定关系，以团队的方式向居民承诺提供基本医疗、公共卫生、健康管理的服务模式。在城市是以社区卫生服务中心的全科（临床）医生为主，以上级医院专科医生为支撑；在农村是以乡村医生为主，乡镇卫生院团队为支撑。以机构为依托，社区（居委会）为范围，家庭为单位，居民为对象，由家庭

3、医生服务团队成员实施网格化管理。一、团队成员组成家庭医生签约服务团队以全科（临床）医生、护士、公共卫生医生（黄金组合）为主，中医师、药师、技师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社（义）工、计生专干、护工、志愿者和二级以上医院专科医生等人员为辅，上级医院专科医生作为技术支撑参与团队服务。同时应配备若干个护工协助完成技术含量不高的工作，解放专业人员，使其发挥更大的作用。团队成员中应选择组织协调沟通能力较强的人员担任团队长，原则上由医生担任，也可根据实际情况选择其他人员担任。21组建家庭医生团队应以患者需求多样化为导向，如：固定需求（医疗、护理、预防、健康教育）应以医生、护士、防保人员为主；非

4、固定需求（心理、营养、康复、药事、专科医生）则以心理医生、营养师、康复师等为主；还可由自愿者或患者参与，保障知情权，提高配合度。应创造条件设立家庭医生工作室。二、团队职责及其成员分工团队职责主要是承担常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等基本医疗服务；承担国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务；承担健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药治未病、远程健康监测等健康管理服务。团队成员分工原则应由团队长协商团队成员，根据团队成员特长、经验等，实行个性化分工，避免一个模式。在分工中要突出护士的第一接触点：预约、接诊、基本信息采集和初步处理，尽量解放医

5、生，发挥家庭医生主动作用。（一）团队长负责组织管理、统筹协调、工作安排、绩效考核等工作，发挥着“轴心”的作用。具体职责如下：1、全面负责团队管理。根据团队岗位要求，对团队成员实行双向选择。细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。2、21参与团队工作。完成自身工作岗位所负责的医疗任务，如医生或护士担任团队长，同样担任医生或护士日常工作。3、与团队成员共同讨论协商制定各阶段工作目标及工作方案，并组织实施，经常督促、考核与检查，按时总结汇报和上报各项报表。4、及时对团队开展绩效评价分析，针对存在问题研究整改措施，不断完善工作程序，有序高效地开展服务工作。5、注重提高服务质量，改善工作态度和方

6、法，督促团队成员严格执行各项规章制度和技术操作常规，防止医疗事故发生。6、全面掌握本团队签约居民健康情况，组织实施人群分类管理。7、进行工作质量控制和阶段总结，做好团队工作的记录、统计、核实及汇总，并参与团队人员的绩效考核，负责团队内部绩效考核奖励资金的分配。8、定期组织召开团队会议，会议内容包括对家庭医生式签约服务的各项政策、实施方案、考核制度更新的传达与学习；传达上级领导（包括督导考核者）对团队工作的意见，近期团队工作中发现的问题，接收团队成员在工作中出现的问题、建议及意见并共同讨论商定整改措施。9、负责团队外部和内部的组织沟通和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团

7、队品牌。2110、完成机构领导安排的其他工作。（二）全科（临床）医生（包含乡村医生）全科（临床）医生是家庭医生式签约服务的责任主体，负责与居民签订服务协议，并与相对固定的一个或数个助理（护士、公卫医生、其它）组成家庭医生签约服务团队。农村地区，村卫生室视为乡镇卫生院派驻的家庭医生诊室，乡村医生与网络化管理的乡镇卫生院组成家庭医生团队，并接受团队的指导和双向转诊。具体职责如下（乡村医生视其承担的任务而定）：1、在机构领导和团队长的带领