建设项目职业病防护设施竣工验收申请书

《建设项目职业病防护设施竣工验收申请书》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、建设项目职业病防护设施竣工验收申请书建设项目名称建设单位（公章）申请日期填　写　说　明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收的建设单位填写，一式两份。二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害控制效果评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择“备案”，其他危害类别的建设项目选择“验收”。四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施竣工验收的公函

2、”由建设单位出具。项目名称项目地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算(万元)其中：职业卫生投资万元实际总投资(万元)其中：职业卫生实际投资万元建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查设计单位审查机关审查时间审查批准文号职业病危害控制效果评价单位职业病危害类别一般□较重□严重□申请类别备案□验收□职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数

3、职业禁忌人数职业卫生培训受培训主要负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有□无□设置或指定的职业卫生管理机构有□无□职业卫生管理制度和操作规程有□无□职业卫生档案和健康监护档案有□无□职业病危害事故应急救援预案有□无□申报材料：□1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函（见范本1）（2份）□2.建设项目职业病危害预评价报告备案通知书/审核批复文件（复印件）（2份）□3.建设项目立项审批文件（复印件）（2份）□4.建设项目职业病防护设施设计专篇/设计专篇审查批复文件（复印件）（2份

4、）□5.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（2份）□6.建设项目职业病危害控制效果评价报告（附电子版）（2份）□7.建设单位和职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的评审意见（2份）□8.建设项目职业病防护设施竣工自验收情况报告（见范本6）（2份）□9.建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件）（2份）□10.职业病危害控制效果评价报告法律责任承诺书（见范本2）（2份）□11.职业病防护设施施工过程法律责任承诺书（见范本3）（2份）□12.职业病防护设施工程监理过程法律责任承诺书（见范本4）（

5、2份）□13.职业病危害防治法律责任承诺书（见范本5）（2份）□14.其他相关材料（2份）建设单位意见：建设单位主要负责人（签名）：（单位公章）年月日范本1：申请建设项目职业病防护设施竣工验收的公函关于福建省XX有限公司XXXX工程项目职业病防护设施竣工验收的申请福州市仓山区安全生产监督管理局：福建省XX有限公司投资建设的XXXX工程项目于201X年X月X日竣工，201X年X月X日起试运行，试运行期间我公司对职业病防护设施运行情况和工作场所职业病危害因素进行了监测，并委托XXXX疾控中心进行了职业病危害控制效果评价。经XXXX疾

6、控中心评价，该项目评价结论为“本项目属于XXXX业，依据《建设项目职业病危害风险分类管理目录（2012年版）》的原则及精神，经综合分析，该项目应按照职业病危害较重的建设项目进行管理”。201X年X月X日，福建省XX有限公司组织专家对《福建省XX有限公司XXXX工程项目职业病危害控制效果评价报告》进行了评审，对职业病防护设施进行了自验收，并出具评审意见。根据专家组评审意见和自验收意见，评价单位对报告书进行修改，建设单位对作业现场进行了整改。我公司同意报告和评审意见相关结论内容。我公司认为控制效果评价报告编制、建设单位自验收过程和建

7、设项目职业病防护设施符合法律法规要求，已具备竣工验收条件，特申请福州市安全生产监督管理局对“福建省XX有限公司XXXX工程项目”进行职业病防护设施竣工验收。XXXX有限公司（公章）201X年XX月XX日范本2：职业病危害控制效果评价报告法律责任承诺书(技术服务机构)XX（项目）职业病危害控制效果评价报告法律责任承诺书一、在本项目职业病危害控制效果评价报告编制过程中，我单位严格遵守《中华人民共和国职业病防治法》及相关法律、法规和标准的要求。二、在本项目职业病危害控制效果评价报告编制过程中，我单位作为第三方，未受到任何组织和个人的干

8、预和影响，依法独立开展工作，保证了技术服务活动的客观公正性。三、在本项目职业病危害控制效果评价报告编制过程中，我单位根据实事求是的原则，所依据的技术资料、出具的检测数据均真实有效，评价报告中对本项目所提出的职业病防护措施具有针对性、有效性和可行性。四、我单位对本