建设项目职业病防护设施竣工验收备案申请书

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1、建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书项目名称建设单位（公章）申请日期项目名称工程地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算(万元)其中：职业卫生投资万元实际总投资(万元)其中：职业卫生实际投资万元建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别轻微□一般□严重□严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查设计单位审查机关审查时间审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别备案□验收□职业健

2、康检查职工总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌证人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有□无□设置或指定的职业卫生管理机构有□无□职业卫生管理制度和操作规程有□无□职业卫生档案和健康监护档案有□无□职业病危害事故应急救援预案有□无□申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章　　法定代表人签字：年月日年月日主

3、管部门意见：主管部门领导（签名）：（单位公章）年月日建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书（示范文本）项目名称：年产80万吨产品生产线技术改造项目建设单位（公章）：柳州市工业制造公司申请日期：二00七年四月十日项目名称年产80万吨产品生产线技术改造项目工程地址柳州市龙城路60号生产区二车间项目性质新建□改建R扩建□技术改造□技术引进□法定代表人张XX项目负责人李XX联系人王XX联系电话0772-2888888总投资概算(万元)50，000其中：职业卫生投资600万元实际总投资(万元)52，000其中：职业卫生实际投资

4、700万建设单位地址柳州市龙城路60号邮政编码545001职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位广西职业病防治研究所审核或备案机关广西壮族自治区卫生计生委审核或备案时间2006．1．8审核批准或备案文号桂卫监督[2006]19号职业病危害类别轻微£一般£严重R严重职业危害建设项目职业病防护设施设计审查设计单位北京市工业设计院审查机关广西壮族自治区卫生计生委审查时间2006．3．8．审查批准文号桂卫监督[2006]21号职业病危害控制效果评价单位广西职业病防治研究所申请类别备案£验收R职业健康检查职工总人数男女职业病危害

5、接触人数21015060上岗前体检人数21015060体检合格人数21015060职业禁忌证人数000职业卫生培训受培训负责人王XX培训单位龙城卫生监督所应培训人数210实际培训人数210人职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有R无□设置或指定的职业卫生管理机构有R无□职业卫生管理制度和操作规程有R无□职业卫生档案和健康监护档案有R无□职业病危害事故应急救援预案有R无□申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造

6、成的一切后果。申报单位(盖章)法定代表人签字：(法人亲笔签名)2007年4月10日2007年4月10日主管部门意见：同意申报。主管部门领导(签名)：(主管部门领导亲笔签名)(单位公章)2007年4月15日