建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书

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1、江苏省卫生厅行政许可申请表申请项目申请单位申请日期江苏省卫生厅制填表说明一、本表用于申请江苏省建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。五、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生厅行政许可受理服务中心。江苏省建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请项目名称（应填具体项目的名称、全称）工程地址项目性质新建□

2、改建□扩建□技术改造□其他□法定代表人项目负责人联系人联系电话实际总投资（万元）职业卫生投资（万元）建设单位地址职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核或备案意见文号职业病危害类别轻微□一般□严重□严重职业病危害建设项目设计审查设计单位审查机关审查时间审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别备案□验收□职业健康检查职工总人数职业病危害接触人数已体检人数体检合格数职业卫生培训应培训职员数实际培训人数职业卫生管理制度职业病防治计划和实施方案有□无□设置或指定的职业卫生管理机构有□无□职业卫生管理制度和操作规程有□无□职业卫生档案和健康监护档案

3、有□无□职业病危害事故应急救援预案有□无□申报材料：□1、申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函(2份)□2、建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书(2份)□3、建设项目职业病危害控制效果评价报告(2份)□4、建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明(影印件)(1份)□5、建设项目职业病危害预评价报告的审核意见文书或备案通知书(复印件)(1份)□6、建设项目职业病防护设施设计的审查意见文书(复印件)(1份)□7、职业病危害控制效果评价工作委托书(复印件)(1件)□8、委托申报的，应提供委托申报证明（1份）主管部门意见：主管部门填写同意或不同意并加盖公章如无主管部

4、门，请注明：无主管部门，并加盖本单位公章主管部门领导（签名）：（单位公章）年月日-1-