建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书

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1、建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书建设项目名称：建设单位名称：（公章）经办人：联系电话：申请日期：年月日江苏省安全生产监督管理局制样4/4申请书填写和材料申报说明一、申请书填写说明（一）申请书由申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的建设单位填写；“经办人”指建设单位指定办理申请事宜的人员。（二）申请书用钢笔、签字笔填写或打印文本，字迹清晰、工整。（三）申请书中有关内容填写要求：1、“企业行业分类”栏按照《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）的规定填写；2、“登记注册类型”栏按照《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通

2、知》（国统字[2011]86号）的规定填写；3、“企业规模类型”栏按照《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）的规定填写；4、“职业病危害类别”栏按照控制效果评价报告结论填写；5、“申请审批类别”栏中职业病危害一般的建设项目选“竣工备案”，职业病危害较重和严重的建设项目选“竣工验收”。二、申请材料申报说明（一）提交的文件、资料须符合《江苏省建设项目职业卫生“三同时”监督管理办法（试行）》（苏安监规[2014]2号）以及关于印发《江苏省建设项目职业卫生“三同时”建设单位自行组织评审工作规则》等规则和相关文书的通知

3、（苏安监〔2014〕104号）的规定。（二）申请材料一般要求如下：1、申请内容应当完整清楚、前后一致，不得涂改、缺项。2、申请材料一般应当使用A4规格纸张打印，并按规定要求、顺序装订。提交纸质材料的同时，应当以光盘刻录的形式提交与纸质材料完全一致的电子版材料。3、所有申请材料原件应当加盖建设单位公章；评价报告应当加盖职业卫生技术服务机构公章、法定代表人印章或者由本人亲笔签名；报告编制人员必须由本人亲笔签名，不得使用电子签名；所有复制件应当清晰并与原件完全一致，并加盖单位公章。4、申请材料除注明外，均为原件。4/4建设项目职业病防护设施竣工验收（

4、备案）申请书内容建设单位基本情况建设单位名称邮政编码建设单位地址营业执照号企业行业分类登记注册类型企业规模类型法定代表人主要负责人职业卫生管理部门或指定管理部门负责人职业卫生管理部门人数联系电话建设项目基本情况建设项目名称建设项目地址建设项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□项目负责人联系电话项目总投资（万元）职业卫生投资（万元）施工单位资质等级工程监理单位资质等级试运行日期年月日周期月预评价报告与设计专篇审批情况预评价报告审核或备案报告编制机构审核或备案机关审核或备案日期年月日审核或备案文号防护设施设计审查（职业病危害严重项目）专篇编

5、制单位设计审查机关设计审查日期年月日审查批准文号4/4控制效果评价与自行验收情况服务机构名称服务机构地址资质等级证书编号业务范围法定代表人联系电话评价负责人联系电话主要职业病危害因素主要职业病危害场所职业健康检查情况职工总人数危害接触人数岗前体检人数岗中体检人数男女男女控制效果评价报告是否自行组织了评审是□否□职业病防护设施是否自行组织了验收是□否□职业病危害风险程度一般□较重□严重□申请审批类别竣工备案□竣工验收□建设单位意见：（建设单位意见须重点说明“申请书内容是否属实、申报材料是否真实”等需要说明的情况。）建设单位主要负责人（签名）：（单

6、位公章）年月日4/4