某社区高血压分级管理结合患者家属于预效果评价

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1、某社区高血压分级管理结合患者家属于预效果评价高血压是明确的心脑血管疾病最重要的危险因素之一，长期高血压状态容易发生心脑血管意外，严重影响高血压患者生命质量，高血压已成为影响我国人口总死亡率的第一因素。目前我国大约有2亿高血压患者，并且每年患病人数不断增加。上海市自2005年起开展了社区高血压分级管理工作，并印发了《上海市社区高血压防治工作指南(试行)》，将社区门诊首次测压、门诊就诊、健康建档等多个途径发现高血压患者纳入社区高血压管理系统，取得良好效果。然而随着管理工作不断完善，管理人数不断增加，给社区医院及政府部门带来更大挑战。目前马陆社区共管理高血压患者3900余名，医患比例

2、高达1：120，社区公共卫生工作压力较大。为探讨借助患者家属对高血压患者教育督促、综合干预的效果，我们于2008年7月从新纳入社区高血压分级管理患者中抽取部分原发性高血压患者400人，开展借助患者家属对高血压患者综合干预效果研究，现将结果报道分析如下。1　资料与方法1.1一般资料7我们于2008年7月在患者自愿合作的前提下，按管理编号根据随机数据表抽取在册新建卡管理病人400例作为研究对象。高血压诊断按2005年《中国高血压防治指南》的标准，即收缩压(sBP)≥140mmHg或舒张压(DBP)I>90mmHg。对象按《上海市社区高血压防治工作指南(试行)》要求定转组，其中高血压

3、重点一组管理(高危、很高危)病人200人，二组管理(中危)病人100人，三组管理(低危)病人100人，按性别、管理组别均为1：1情况下用随机数据表将其分为干预组和对照组。干预组患者日常生活中均有2名及以上家属陪伴，不符合条件的从管理系统中根据患者管理编号由随机数据表生成补充，人选男性82人，女性118人，年龄40～80岁，平均年龄61岁；并发有糖尿病34人(17％)、冠心病21人(10.5％)、脑卒中史6人(3％)；对照组入选对象平均年龄60岁，并发有糖尿病30人(15％)、冠心病19人(9.5％)、脑卒中史4人(2％)。1.2方法7干预组按《上海市社区高血压防治工作指南(试行

4、)》规范随访，同时强化对患者家属健康教育、技能培训，内容包括高血压病防治知识、改善不良生活方式、规范用药、家庭自测血压、合理用盐技能及运动技能、预防突发心脑血管疾病技能；由患者家属指导患者改善不良生活方式，督促患者规范服药、规律运动、定期就诊；建立个体化药物及非药物治疗措施。对照组按《上海市社区高血压防治工作指南(试行)》规范随访，一组管理患者每月随访1次，二组管理患者每3月随访1次，三组管理患者每6月随访1次，随访内容包括血压监测、并发症情况、服药情况、非药物治疗情况并开展健康教育处方。1.2.1完善干预组家属健康档案建立高血压患者家属主要成员档案，包括姓名、年龄、联系方式、

5、地址及健康状况，建立社区医生联系卡，以便开展随诊随访及突发心脑血管事件转诊。1.2.2健康教育干预组每季度开展1次社区健康讲座及培训，患者家属共同参与，培训内容包括高血压定义、危险因素、危害及防治方法。患者家属掌握患者日常均衡饮食、合理运动、戒烟限酒、血压监测、规范用药情况并对患者督促指导，同时掌握防治突发心脑血管疾病相关知识、双向转诊制度。我们同时通过版面宣传、高血压防治录像、高血压防治宣传册、随访等多种途径开展健康教育，鼓励患者戒烟限酒、低盐低脂饮食、多吃水果蔬菜、保持乐观心态、充分睡眠。对照组每季度开展1次健康教育及培训，但无患者家属参与。1.2.3血压、心脑血管事件监测

6、7对干预组患者家属培训血压测量方法，有条件家庭每周测量3次以上血压。掌握患者血压变化情况。对照组按管理级别实行每月、季度、半年测量1次血压，同时对两组患者实行心脑血管事件监测，新发心脑血管事件诊断依据以嘉定区二级医院下发心脑检查报告或其他二级及以上医院诊断为准。1.2.4评价指标　评价指标包括高血压防治知识知晓率、不良生活习惯改善率、高血压控制率、新增心脑血管事件发生率。1.2.5血压控制率计算方法按《上海市社区高血压防治工作指南(试行)》标准计算，血压控制率等于年内血压控制良好及尚可人数除以年内规范随访人数。1.3统计分析所得数据用visualFoxpro6.0进行双录人，E

7、pidata3.1软件进行一致性检验，应用SPSS13.0软件进行统计分析。率的比较用X2检验，检验水准a=0.05。2　结果2.1终止管理开展借助患者家属综合干预2年后，干预组终止管理3人，其中迁出2人，脑卒中死亡1人。对照组终止管理6人，其中脑卒中死亡2人，肺癌死亡1人，迁出3人。2.2两组均衡性比较在两组组间其性别比为1：1，年龄、文化程度构成均衡，差异无统计学意义(P>0.05)。2.3干预前、后两组高血压防治知识知晓情况比较7由表2可见，干预前，干预组与对照组在掌握高血压防治相关知