许建中教授治疗缓解期支气管哮喘学术经验

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　　许建中教授治疗缓解期支气管哮喘学术经验【关键词】哮喘缓解期；许建中教授；经验　　支气管哮喘是呼吸系统最常见的慢性疾病之一，已成为严重危害人类健康的问题，哮喘的发病和病死率在世界范围内呈逐年增加趋势，受到国内外高度重视。减少哮喘急性发作，延长缓解时间，为哮喘治疗期望达到的目标。故对于哮喘缓解期的治疗在临床上具有重要意义，名老中医的临证经验是丰富中医药在哮喘缓解期治疗宝库的一支奇葩。许建中教授在五十余年的临证过程中，对哮喘缓解期的治疗积累了丰富的经验，现整理介绍如下。　　1对缓解期激素依赖型哮喘注重滋肺阴、养肾阳　　支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，糖皮质激素作为最有效的抗炎药物,在控制哮喘中发挥着重要作用，但临床上一部分患者对全身糖皮质激素治疗存在依赖性，而长期大量使用会造成严重的全身不良反应，不仅使体内糖皮质激素受体水平下调，亲和力下降，而且导致下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能严重受损，甚至发生组织性萎缩，最终导致衰竭。许建中教授在长期临证的过程中对缓解期激素依赖型支气管哮喘患者激素的撤减和减少毒副作用方面总结了丰富的经验。　　在临床治疗缓解期哮喘的过程中，许师一贯坚持辨证论治与中西医结合的治疗原则，对于激素依赖型支气管哮喘患者许师认为以肺阴虚、肾阳不足多见。肺主气，为五脏六腑之华盖，位于上焦，肾藏精，为水脏，居于下焦，在五行中，肺属金，而肾主水，金水相生，互有影响。激素在中医来说属于阳热之品，长期应用易耗伤阴液，肺阴亏损，迁延不愈，金不生水，“母病及子”，久病伤肾，肾阴虚耗，可形成肺肾阴虚证，清·蒋宝素指出：“喘因痰作，痰由火生，总是阴亏，治当求本。”临床上可见潮热，盗汗，烦躁，眠差，舌红少津苔薄黄等阴虚热证，此时切不可大剂量使用苦寒之剂，许师在临床治疗上强调顾护阴液，以滋阴降火为其正治，常选用百合固金汤、沙参麦冬汤及六味地黄丸加减，临证时常用百合、麦冬、玄参、生地滋阴降火及六味地黄丸滋补肾阴，一方面可减少激素的用量，同时减轻激素的毒副作用，在临床上取得不错的疗效。另外还观察到滋阴降火的治疗方法还可以对抗满月脸、水牛背等柯兴氏征样副作用。 　　一身阴阳皆根于肾，阴损及阳，阴阳两虚，终致肾阳耗竭。许师在临床上观察到长期应用激素的患者，亦常可见到患者容易感冒，腰酸腿软、怕冷、心慌、自汗、尿多、舌淡等肺肾阳虚之证。清·王旭高指出：“汗多气升，肺伤及肾，肾气虚而不纳矣，法当补肾纳气”。许师在临证时常予以仙茅、仙灵脾温补肾阳，葛根升举阳气，玉屏风散补肺，临床常可获效，并逐渐撤减激素，可能与温补肾阳法提高了垂体肾上腺皮质系统的兴奋性有关。　　总之，激素依赖型哮喘患者的症状千变万化，还需具体分析，辨证治疗，许师强调，对于激素依赖性哮喘一定要坚持个体化治疗，临床上除给予药物治疗外，心理治疗也是必不可少的一环。　　2痰瘀互结为哮喘宿根，缓解期注重清除宿根　　金元时期,朱丹溪在《丹溪心法》中首创哮喘的病名,“哮喘……专主于痰”，至明代朱丹溪弟子戴原礼在《证治要诀·哮喘证治》中首次提出哮喘有夙根。《症因脉治·哮病》曰：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”《证治汇补·哮病》说：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”认为哮喘为外感引动伏痰，痰随气升，气因痰阻，而致气道壅塞，故宿根在哮喘发病过程中有重要作用。　　许师认为，久病哮喘可见痰瘀互阻，哮喘反复发作，宿痰伏肺，肺失宣发肃降，津液聚而生痰，痰阻脉道，血行不畅，则瘀血阻滞，痰瘀互阻，为哮喘的宿根。津与血同属阴精，可相互转化，称为“津血同源”，在病理状态下，阴精阳气失其常度，则津聚为痰，血滞为瘀，痰瘀同源。二者亦相互影响，痰阻气机，血行不畅，而痰性粘滞，阻碍血行，日久血瘀内停，瘀血内停，则气机升降失常，影响津液之输布，则痰浊内生，痰瘀互结为病，正如罗赤诚《医学粹言》曰：“如先因伤血，血逆气滞，气滞则生痰，与血相聚，名曰瘀血挟痰。”许师认为，在现代医学中，由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症使机体成为易感人群，为引起哮喘急性发作的宿根。　　许师在治疗缓解期哮喘患者时强调要清除宿根，而痰瘀为病临床常见病势缠绵难愈，多为顽症痼疾，《灵枢．百病始生》曰：“ 温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”朱丹溪说：“痰夹瘀血，遂成窠囊”，“病似邪鬼，导去滞痰，病乃可安”，均揭示了痰瘀为病缠身难愈的特点。许师在临床上治疗缓解期哮喘患者时时注重活血化瘀、清肺祛痰，以清除宿根，减少哮喘急性发作次数，常常予以丹参、赤芍、桃仁、红花、浙贝、枇杷叶、紫苑、前胡、冬花、百部、杏仁等，可有效减少哮喘急性发作次数。　　3缓解期注重益气固表　　玉屏风散最早出自《医方类聚》，由防风、黄芪、白术3味中药组成。其中黄芪性温，味甘，补气升阳、益气固表为君；白术味苦，性温，补脾益气为臣；防风味辛、甘，性微温，发表散风，并御风。本方药味少，配伍严谨，补中有散，散中寓补，补散并用，疗效确切，其功效好似防风的屏障，珍贵如玉，故名玉屏风，临床上常用于气虚卫外不固，而见汗出恶风、反复感冒之证。李立顺等［1］研究证明：玉屏风散能明显延长小鼠咳嗽、哮喘潜伏期，增加小鼠气管酚红的排泄量，对小鼠呼吸系统疾病有一定的影响，方中黄芪对小鼠止咳、平喘作用与复方相似，在增强小鼠气管段酚红的排泄量方面有效，但效果没有复方好，白术和防风对小鼠没有明显的止咳、平喘和化痰作用，但可以增强黄芪的化痰作用，提示玉屏风散在止咳、平喘和化痰方面，黄芪起着主要作用，白术和防风增强了全方的功效。有研究表明，IL-4和IFN-γ产生的失衡是导致IgE异常及哮喘发作的主要原因，而加味玉屏风散可显著降低哮喘大鼠IgE水平及IL-4含量，提高IFN-γ的含量，从而减少哮喘急性发作的次数［2］。实验研究［3］：IL-5，GM-CSF，TNF-α和sIL-2R在哮喘大鼠的气道炎性细胞浸润过程中起重要作用，可能与其加速了哮喘非特异性气道炎症的发生发展有关，并对嗜酸粒细胞的聚集、迁移、活化和黏附有协同作用，实验证实，加味玉屏风散可以显著降低哮喘大鼠BALF中IL-5、GM-CSF、TNF-α和sIL-2R含量，改善气道炎症状况，从而治疗支气管哮喘。综上所述，玉屏风散通过抑制气道炎症反应、免疫调节而发挥治疗支气管哮喘并减少哮喘发作次数的作用。　　肺主气而司呼吸外合皮毛，卫气不充，则易受外邪侵袭，卫气充盈，则外邪不侵，而卫气昌盛依赖于肺气的宣发肃降。肺为“贮痰之器”，宿痰伏于肺，遇感引触，痰随气升，气因痰阻，气道不畅，肺气上逆，而致气息喘促。许师在临证时时刻坚持从中医整体观点出发，结合现代医学研究，认为气道变应性炎症及气道高反应为哮喘“夙根” ，也是哮喘的病机根本，而肺气不足导致痰阻于肺，形成哮喘的夙根，肺气不足、卫外不固以致外邪侵袭而引起哮喘急性发作。故许师认为肺气虚是导致缓解期哮喘急性发作的内在因素，在临床上对哮喘缓解期的治疗，十分注意益肺气而固本，常用玉屏风散加味益肺固表。　　4病案举例　　男，50岁，有支气管哮喘病史十余年，常年口服醋酸泼尼松片20mg/d（减量时哮喘即急性发作），每遇受凉或吸入异味则喘憋、气短发作，每月约发作2～3次；平素易感冒，怕冷，自汗出，气短，腰酸腿软、舌质淡红，苔薄白，脉沉细。2006-03首次就诊于许师，辨证为：肺肾两虚，予以生黄芪30g，白术15g，防风15g，仙灵脾20g，仙茅20g，补骨脂15g，葛根20g，杏仁12g，瓜蒌15g，半夏10g，黄连6g，板蓝根20g。12剂后，患者气短明显减轻，将醋酸泼尼松片减至15mg，临证加减，予以生黄芪30g，白术15g，防风15g，仙灵脾20g，仙茅20g，补骨脂15g，葛根20g，太子参15g，百合15g，云苓12g，苡仁15g，黄芩12g，紫苑12g，杏仁10g，甘草6g，继服14d，患者已基本无气短，诸症均减轻，激素继续减量至12.5mg。此后以玉屏风散加养肾阳药加减治疗3个月，患者醋酸泼尼松片减为7.5mg，追访1年，患者未再发作哮喘。　　许师分析：该患者为中老年男性，有哮喘病史十余年，哮喘发作频繁，久之可见肺气虚损、肾阳不足，本患者属于激素依赖性哮喘患者，临床常可见阴虚或肺肾两虚之证，结合本患者症状、舌脉，辨证为：肺肾两虚，故治疗予以玉屏风散补益肺气固表，仙灵脾、仙茅、补骨脂、葛根补肾阳，临证佐以清肺化痰之品，扶正而不忘驱邪，标本兼治，而致肺肾固，邪不可干，故哮喘平。【